Masern

Wie sieht der Verlauf einer typischen Masernerkrankung aus? Wie hoch ist das Risiko schwerwiegender Komplikationen? Welche Impfststoffe stehen zur Verfügung? Antworten auf diese und weitere Fragen finden Sie im nachfolgenden Text.

Vorbemerkung

Die folgenden Ausführungen sind als Überlegungen zu verstehen und ersetzen keinesfalls das Gespräch mit einem Arzt oder einer Ärztin. Hier werden Fakten präsentiert, die Eltern wie auch Ärztinnen und Ärzten in einem Aufklärungsgespräch helfen können. Der Verein Ärztinnen und Ärzte für individuelle Impfentscheidung übernimmt keine Garantie für Vollständigkeit, hat die hier verfügbaren Inhalte jedoch nach bestem Wissen und mit wissenschaftlicher Unterstützung durch Dr. med. Steffen Rabe (impf-info.de) zusammengetragen. Weitere Informationen erhalten Sie auch in unserem Podcast.

  • Masern: Die Erkrankung

    Erreger

    Eine Untersuchung aus dem Jahr 2014 zeigt, dass es genetische Varianten des Masern-Wildvirus gibt, die durch nach Impfung oder Erkrankung gebildete Antikörper nicht vollständig eliminiert werden. Besonders häufig fanden sich diese Mutationen in Fällen von SSPE (s. unten), sodass hier vielleicht ein Erklärungsansatz für diese Komplikation gefunden werden könnte (Kweder et al., 2014).


    Infektionsmodus

    • Tröpfcheninfektion, hochkontagiös („fliegende Infektion“)
    • Kontagionsindex > 90% (= > 90% der nichtimmunen Personen mit Masernkontakt erkranken).
    • Kinder, die mindestens 3 Monate gestillt werden, haben ein geringeres Risiko, an Masern zu erkranken, wobei der Schutzeffekt nicht mit einem Impfschutz vergleichbar ist (Silfverdal, Ehlin & Montgomery, 2009).


    Epidemiologie

    Bei Masern handelt es sich um eine typische Erkrankung des Kleinkindes. In Ländern mit hoher Durchimpfung kommt es zu einer Verschiebung zu Säuglingen auf der einen und Jugendlichen und Erwachsenen auf der anderen Seite (WHO, 2017; Matysiak-Klose 2013; RKI, 2010). Diese „Impfversager“ (Non-Responder) sowie Nichtgeimpfte haben ein deutlich höheres Komplikationsrisiko als Kleinkinder (Schaad, 1997).

    In Deutschland waren 2014 über 60 Prozent der Erkrankten Jugendliche oder Erwachsene (RKI, 2015).

    Hierzulande hat sich der Anteil der Masernfälle, die stationär behandelt werden müssen, zwischen 2001 und 2012 fast verdreifacht: von 9% auf 25%. Dies wird unter anderem mit der „Rechtsverschiebung“ in das Erkrankungsalter erklärt (Matysiak-Klose, 2013).

    Eine aktuelle Übersicht über die in Europa gemeldeten Masernfälle:


    Infektionsverlauf

    Inkubationszeit 9 - 12 Tage, bis zum Exanthem (akuter Hautausschlag) 12 - 15 Tage

    Zweigipfliger Verlauf:

    Prodromalstadium (unspezifisches Vorstadium): Tag 9 - 12 mit Fieber, Husten, Schnupfen, Bindehautentzündung, Koplik-Flecken (zartrote, punktförmige Flecken mit weißem Zentrum) der Mundschleimhaut; Absinken des Fiebers.

    Exanthemstadium: erneuter Fieberanstieg, Exanthem, schlechter Allgemeinzustand; Rückbildung des Exanthems nach ca. 3 Tagen, Entfiebern der Kinder; Rekonvaleszenz.

    Infektiosität besteht ab Prodromalstadium bis etwa 4 Tage nach Exanthemausbruch.

    Ein zunehmendes Problem im Zusammenhang mit der geplanten Ausrottung der Masern sind untypische Verläufe mit nicht klassischer Symptomatik. Sie treten vor allem (aber nicht nur) unter Geimpften auf (Grammens et al., 2017).

    Dies ist auch in Deutschland zu beobachten. Im Jahr 2016 entsprachen immerhin 10 % der gemeldeten (!) Fälle nicht der Referenzdefinition, verliefen also untypisch. Das RKI schreibt hierzu:

    „Auffällig ist der steigende Anteil der Fälle mit nicht erfülltem klinischen Bild. Der Anstieg ist möglicherweise auch auf Masernerkrankungen bei bereits Geimpften mit einem Impfversagen, jedoch abgeschwächter Symptomatik zurückzuführen“ (RKI, 2017).

    Völlig offen ist dabei, wie viele untypische Fälle tatsächlich auftraten. Gemeldet werden nur diejenigen, bei denen zumindest der Verdacht auf einen (wenn auch untypischen) Masernfall vorliegt.


    Komplikationen

    Das Risiko schwerwiegender Komplikationen ist bei Kindern unter 5 Jahren und Erwachsenen über 20 bzw. 30 Jahren am höchsten (WHO, 2017; RKI, 2015; Matysiak-Klose, 2013; Edmunds, 2009; Perry & Halsey, 2004).

    Am häufigsten sind Mittelohrentzündung und Lungenentzündung (viral/bakteriell).

    Enzephalitis/Hirnentzündung: Literaturübersichten gehen von einer Häufigkeit von ca. 1 : 15.000 Fällen bei jüngeren Kindern und ungefähr 1 : 1000 Fällen bei Erwachsenen aus (davon 60% Heilung, 25 % Dauerschäden, 15 % Letalität) (Schaad, 1997). Aufgrund der nicht einheitlichen Kriterien für die Diagnose einer Enzephalitis ist eine realistische Einschätzung des Risikos bei dieser oft schwer zu diagnostizierenden Erkrankung schwierig.

    SSPE (subakut sklerosierende Panenzephalitis - schleichende Hirnentzündung): Diese sehr seltene Komplikation einer schleichend verlaufenden, immer tödlichen Hirnerkrankung ist in ihrer tatsächlichen Häufigkeit unbekannt. RKI und WHO schätzen eine Häufigkeit von 1 bis 10 auf 10.000 bis 100.000 Erkrankte (WHO, 2017; RKI, 2010), andere Schätzungen gehen von 40 bis 100 Fällen pro 100.000 Masernkranken aus (Campbell et al., 2004).

    Da die SSPE aber erst (bis zu 25) Jahre nach der Maserninfektion auftritt, sind diese Angaben unsicher (wie der Zahlenkorridor zeigt, den WHO und RKI aufführen). Eine Untersuchung der Universität Würzburg aus dem Jahr 2013 (Schönberger et al., 2013) kommt zu sehr beunruhigenden Ergebnissen: Ausgehend von den deutschen SSPE-Fällen der Jahre 2003 bis 2009 errechnet diese Studie ein Risiko für SSPE bei Masern innerhalb der ersten fünf Lebensjahre von 1 : 1700 bis 1 : 3300. Dies wäre eine völlig andere Dimension als die bisher angenommenen Risikogrößen und ein klares Argument für eine frühe Masernimpfung zu Beginn des zweiten Lebensjahres.

    Allerdings beruhen diese Zahlen nach der Einschätzung des industrieunabhängigen arznei-telegramm „auf mehreren Schätzungen, die miteinander verknüpft werden, und ist daher unseres Erachtens weniger zuverlässig“ (arznei-telegramm, 2013). Einer britischen Untersuchung zufolge scheint das SSPE-Risiko umso höher zu sein, je jünger die betroffenen Masernkranken sind; das höchste Risiko könnte demnach bei einer Masernerkrankung im ersten Lebensjahr bestehen (Miller et al., 2004).

    Dies wäre auch eine mögliche Erklärung dafür, dass in Deutschland in den letzten Jahren mehr SSPE-Fälle als früher beobachtet werden: Da als unmittelbare Folge der Masernimpfpolitik zunehmend mehr junge Mütter nicht mehr selbst Masern durchlebt haben, sondern nur noch geimpft sind, geben sie an ihre Neugeborenen einen wesentlich schlechteren Nestschutz gegen Masern weiter (WHO, 2017; RKI, 2015; Leuridan et al., 2010; Muller, 2001).

    Zusätzlich fehlt sowohl den im Kindesalter Erkrankten als auch den Geimpften die natürliche „Auffrischung“ ihrer Immunität durch Kontakt mit Wildmasern (Matysiak-Klose, 2013). Die daraus resultierende höhere Empfänglichkeit von Säuglingen gegen Masern wäre somit eine unmittelbare Folge der Impfstrategie zur „Ausrottung“ der Erkrankung.

    Bei Erkrankungen Schwangerer - die Impfung verschiebt das Erkrankungsalter epidemiologisch hin zu Erwachsenen - hat das Kind einigen Untersuchungen zufolge ein erhöhtes Risiko, an Morbus Crohn (chronisch entzündliche Darmerkrankung) zu erkranken (Ekbom et al., 1996).


    Prognose

    Bis zum Jahr 2010 ging das RKI in seinen Merkblättern von einer Sterblichkeit bei Masern von 1 : 10.000 bis 1 : 20.000 Fällen aus (RKI, 2010). Hier verwies das RKI auf die Todesursachenstatistik des Statistischen Bundesamtes, in welcher seit dem Jahr 2000 pro Jahr 1-2 Masernsterbefälle registriert wurden (mit Ausnahme von 2007, hier gab es keinen Sterbefall). Mittlerweile wird in der aktualisierten Version des Merkblatts von einer Sterblichkeit von 3-7 Personen pro Jahr ausgegangen (RKI, 2021). Die WHO schreibt zur Sterblichkeit von Masern:

    „In den Industrieländern sind Masern-Todesfälle selten und die Fallsterblichkeitsrate beträgt 0,01 - 0,1 %“ (WHO, 2017).

    Dies entspräche einer Sterblichkeit von 1 : 1000 bis 1 : 10.000.

    Die stets problematische Grundannahme dieser „Berechnungen“ ist jedoch, dass eine hundertprozentige Erfassung der Masernfälle gewährleistet sei. Das RKI selbst weist in seinem bereits zitierten Merkblatt darauf hin, dass Masern mit anderen, nicht meldepflichtigen Erkrankungen wie Scharlach oder Ringelröteln verwechselt werden können. (RKI, 2021) Nach einem 2013 veröffentlichten Bericht der „Nationalen Verifizierungskommission Masern/Röteln beim RKI“ ging man von einer Untererfassung von mehr als 50 % aus, d. h. nicht einmal jeder zweite Masernfall würde gemeldet werden. Inzwischen fordert die WHO, dass 80 % der gemeldeten Masernfälle durch einen Laborbefund bestätigt werden (RKI, 2021).

    Andere Untersuchungen deutscher Masernausbrüche gehen außerhalb medienwirksamer Epidemiezeiten von einer Untererfassung der Masernfälle um mindestens den Faktor 3 aus (Mette et al., 2011). Damit ist der Nenner des Bruches „Todesfälle/Erkrankungsfälle“ trotz Meldepflicht letztendlich unbekannt und mutmaßlich wesentlich (um mehr als den Faktor 2!) größer als die Zahl der gemeldeten Fälle. Dass man glaubt, in dieser mathematischen Situation eine vermeintlich präzise Angabe von 1 : 1000 „berechnen“ zu können, halten wir für äußerst problematisch.

    Eine große Masernepidemie, die 2016/2017 in Rumänien grassierte, zeigte einmal mehr, dass viele der Todesfälle Menschen mit schweren Vorerkrankungen betreffen: Bei 6124 Masernfällen kam es bis zum 19.05.2017 (CNSCBT, 2017a) zu 26 Todesfällen. Nur 10 der Betroffenen wiesen keine schweren Vorerkrankungen auf, 16 von ihnen litten an ernsthaften Grunderkrankungen wie schweren Herzfehlern, Tuberkulose oder HIV-Infektionen (CNSCBT, 2017b). Keiner der Verstorbenen war gegen Masern geimpft.

  • Masern: Die Impfung

    Die Situation in Deutschland und der EU

    Bis April 2018 war in der EU der Masern-Einzelimpfstoff Rouvax® der Firma Sanofi zugelassen und in Deutschland unter dem Namen Masern Mérieux® auf dem Markt. Die Produktion wurde im Sommer 2017 eingestellt, letzte Chargen auf dem Markt verfielen mit Datum April 2018.

    Seitdem ist in der EU kein Masern-Einzelimpfstoff mehr zugelassen, d. h. die Masern-Impfung wird in Deutschland nur als Masern-Mumps-Röteln-Kombination angeboten. Weitere Informationen zu diesen Impfungen finden Sie hier.

    In der Schweiz ist derzeit der Einzelimpfstoff Measles Vaccine live® des Serum Institute of India zugelassen und verfügbar, der den in Indien üblichen Impf-Stamm Edmonston-Zagreb verwendet


    Besonderheiten der Verwendung von Measles Vaccine live®

    Verwendet man Measles Vaccine live® für eine Masern-Grundimmunisierung in Deutschland, müssen mehrere kritische Punkte bedacht werden:

    1. Der Impfstoff hat in Deutschland weder eine Zulassung noch eine Impfempfehlung. Damit ist seine Verwendung rechtlich zwar ausdrücklich erlaubt, im Falle eines Impfschadens scheidet eine Regulierung nach deutschem Impfschadensrecht jedoch von vornherein aus.

    2. Trotz international üblicher Verwendung dieses Impfstoffs bestehen zu Wirksamkeit und Sicherheit unter europäischen Bedingungen wenig Erfahrungen.

    3. Die begrenzte Erfahrung mit diesem Impfstoff bestätigt die Fakten zur Besonderheit der Antikörper-Bestimmung: Die auf den in Europa üblichen Schwarz-Stamm kalibrierten, flächendeckend in den europäischen Labors verwendeten ELISA-Verfahren finden nach Impfung mit diesem Impfstoff häufig keine als sicher angesehenen Antikörper-Titer. Diese seien - so der Hersteller in persönlicher Kommunikation - mit dem PRNT jedoch zuverlässig nachweisbar. Ausführliche Erläuterungen zu ELISA und PRNT unter „Masern-Einzelimpfstoff“.

    In einer mit diesem Impfstoff durchgeführten indischen Studie aus dem Jahr 2015 zeigte sich, dass die allermeisten positiven Ergebnisse im ELISA-Test sich im PRNT bestätigen ließen (96%, sogenannter positiv prädiktiver Wert PPW). Der sogenannte negativ prädiktive Wert (NPW) des ELISA, verglichen mit dem PRNT, lag aber bei nur 69%; d.h. 31% der Proben, die im ELISA als negativ ausfielen, also keine Schutzwirkung annehmen ließen, zeigten in der Kontrolle mit dem PRNT dann doch eine Serokonversion, also Impfschutz (Low et al., 2015).

    Es bleibt die technische Hürde, dass z. B. in Süddeutschland nur ein einziges größeres Labor (Labor Enders, Stuttgart) einen PRNT bei Masern überhaupt anbietet (zum etwa doppelten Preis des üblichen ELISA). Die sinnvolle Strategie, nach einer Masernimpfung ab dem zweiten Lebensjahr die fast immer entstehende Immunität durch eine Blutentnahme nachweisen zu lassen, gestaltet sich hier schwierig.

    4. Es ist unmöglich, nach dieser Einzelimpfung im (sinnvoll) späteren Kindesalter Mumps und Röteln gezielt einzeln nachzuimpfen. Hier sind schon länger keine Einzelimpfstoffe mehr auf dem Markt. Daher muss eine eventuell gewünschte Mumps- oder Röteln-Impfung zur Pubertät dann ohnehin mit einem MMR-Impfstoff erfolgen.

    5. Offen ist, ob der Nachweis einer zweimaligen Masernimpfung mit Measles Vaccine live® ohne Titerbestimmung juristisch tragfähig ist im Sinne des sogenannten Masernschutzgesetzes. Schließlich handelt es sich um einen in Deutschland für die Masernimpfung nicht zugelassenen Impfstoff. Inzwischen gibt es eine erste richterliche Entscheidung zur Verwendung dieses Einzelimpfstoffes auch in Deutschland.

    Nicht nur unter dem Aspekt einer möglichen Impfpflicht ist der Forderung des Deutschen Ethikrates nach einem zugelassen, verfügbaren Maserneinzelimpfstoff uneingeschränkt zuzustimmen.


    Effektivität und Impfstrategie

    • Nach einer ersten Masernimpfung im zweiten Lebensjahr sind etwa 95% der Geimpften ausreichend geschützt, unabhängig von einer zweiten Impfung (Orenstein et al., 2017).
       
    • Die zweite Masernimpfung hat eine völlig andere Funktion als die zweite Impfung bei z. B. einer Tetanus- oder Keuchhustenimpfung:
       
      • Die zweite Masernimpfung versucht, bei den etwa 5% der Geimpften, die auf die erste Impfung nicht reagiert haben, noch eine Immunantwort hervorzurufen. Dies gelingt bei 95% von ihnen (WHO, 2017). Die 95%, die schon auf die erste Impfung hin Antikörper gebildet haben, brauchen diese zweite Impfung nicht - es ist eine Auffang-Impfung.
         
      • Bei z. B. Tetanus- oder Keuchhustenimpfungen ist die zweite Impfung in jedem Falle und bei jedem Impfling notwendig, um eine Grundimmunisierung erfolgreich durchzuführen - es handelt sich um eine Auffrisch-Impfung.
         
      • Dennoch empfiehlt die STIKO mittlerweile für alle Kinder eine zeitnah nach der ersten Impfung erfolgende zweite „Auffang“-(nicht Auffrisch-!)Impfung, um diese Immunitätslücken, die nur bei 5% der Geimpften bestehen, zu schließen. Sinnvoller ist es hier, 3 Monate nach der ersten Impfung eine Antikörperbestimmung durchzuführen. Lassen sich diese nachweisen, kann auf die zweite Impfung verzichtet werden (s. hier). Oder auf die zweite Impfung zunächst zu verzichten und diese (wie von der WHO empfohlen und von den meisten europäischen Ländern umgesetzt) erst einige Jahre später durchzuführen (s.u.).
    • Primäres Impfversagen: Die WHO geht davon aus, dass auch bei einer ersten Masernimpfung nach dem ersten Geburtstag und einer eventuellen zweiten Impfung etwa 5% der Geimpften keine schützenden Antikörper entwickeln (WHO, 2017; Demicheli et al., 2012.
       
    • Dementsprechend gibt es (zunehmend?) auch Masernfälle bei mindestens zweimal geimpften Patienten. 2014 waren dies von 383 Patienten in Deutschland, deren Impfstatus bekannt war, immerhin 19 (RKI, 2015). Das entspricht (bei aller Zurückhaltung mit Prozentangaben bei so kleinen Gesamtzahlen) 5% aller gemeldeten Erkrankten!

      Auch bei einem Masernausbruch in Irland im Sommer 2016 waren von 27 Patienten 3 (Barrett et al., 2016) und in Slowenien im November 2014 von 43 Fällen (davon 39 Erwachsene) immerhin 12 (!) zweimal geimpft. In der untersuchenden Studie wird demnach auch schon über eine dritte Masernimpfung nachgedacht (Grgič-Vitek et al., 2015). Angesichts der hohen Durchimpfung in Slowenien (> 95%) könnte hier der fehlende Wildviruskontakt als „Auffrischung“ eine entscheidende Rolle spielen. Die Analyse eines Ausbruchs in den USA (de facto Impfpflicht) im Winter 2014/2015 ergab für den Bundesstaat Kalifornien, dass von 110 Patienten immerhin 8 zwei- oder sogar dreimal gegen Masern geimpft waren (Zipprich et al., 2015).
       
    • Inwieweit eine mittlerweile diskutierte dritte Masernimpfung tatsächlich einen immunologisch relevanten Effekt hätte, bleibt offen. Eine diesbezügliche Studie aus dem Jahr 2015 kommt mit einer nur „minimalen qualitativen Verbesserung der Immunität“ zu enttäuschenden Ergebnissen: „Wir haben keine überzeugenden Daten gefunden, die für eine routinemäßige dritte Dosis des MMR-Impfstoffs sprechen“ (Fiebelkorn et al., 2015).
       
    • In Bevölkerungen mit einer hohen Durchimpfungsrate sind Masernausbrüche beschrieben, während derer 30% der Erkrankten 2 Impfdosen erhalten hatten (De Serres et al., 2012). Das Risiko, trotz zweier Impfungen zu erkranken, scheint demnach höher zu sein, wenn die erste Masernimpfung schon früh, d. h. - wie in Deutschland empfohlen - vor dem ersten Geburtstag verabreicht wird.
       
    • Die Masernimpfung führt der „Bibel der Impfologie“ (Plotkin's Vaccines) zufolge nach einer nach dem ersten Geburtstag durchgeführten Impfung in 95% und nach zwei Impfungen in maximal 99% zu einem Schutz vor der Erkrankung (Orenstein et al., 2017). Die in Deutschland empfohlene Erstimpfung bereits im ersten Lebensjahr wirkt hier wesentlich schlechter. Hier sind weniger als 80% der Geimpften schon nach der ersten Impfung geschützt (Orenstein et al., 2017; Uzicanin & Zimmermann, 2011).
    • Die vom RKI empfohlene „Riegelungsimpfung“ bei Masernausbrüchen in Kindergärten oder Schulen (d. h. die aktive Impfung möglicherweise bereits infizierter Kinder) ist, wenn überhaupt, nur begrenzt wirksam. Das RKI selbst weist darauf hin, dass hier kontrollierte Studien fehlen. Es geht hierbei wohl mehr darum, die jeweilige (häufig angstbesetzte) Situation zur Impfung bisher nicht geimpfter Kinder (aus-) zu nutzen. (RKI, 2001).
       
    • Sekundäres Impfversagen: Neueren Untersuchungen zufolge können auch zweimal Maserngeimpfte, die initial einen Schutz aufwiesen, wenn dieser nachlässt, wieder Masern bekommen (mit dann oft symptomarmen/untypischen Verläufen) und damit auch übertragen (Rosen et al., 2014). Der früher angenommene lebenslange Schutz einer einmal erfolgreichen Impfung ist also heute nicht mehr gewährleistet - ein Phänomen, das auch die WHO mittlerweile einräumt: „... Sekundäre Ausfälle können zumindest gelegentlich aufgrund nachlassender Immunität auftreten“ (WHO, 2017). Ausführlicheres dazu finden Sie hier.
       
    • Auch eine Auswertung der deutschen KiGGs-Daten kommt zu dem Ergebnis, dass die schützenden Masern-Antikörperspiegel mit der Zeit abnehmen - unabhängig davon, ob die Kinder einmal oder zweimal geimpft wurden (Poethko-Müller & Mankertz, 2011).
       
    • Neben möglichen Problemen bei Lagerung und Transport des Masernimpfstoffs (es muss eine durchgehende Kühlkette gewährleistet sein) sind auch genetische Faktoren verantwortlich für die Reaktion auf die Masernimpfung bzw. den Impferfolg. Hier gibt es offensichtlich genetische Konstellationen, bei denen die Immunreaktion auf heutige Masernimpfstoffe unbefriedigend bleibt (Haralambieva et al., 2013).
       
    • Da Masern im Bewusstsein weiter Teile der Bevölkerung als „normale Kinderkrankheit“ eingestuft werden - und es in der ganz überwiegenden Mehrzahl der Verlaufsfälle ja auch sind -, wird die Masernimpfung vor allem mit dem Hinweis auf die in seltenen Fällen als Komplikation auftretende Masern-Hirnentzündung propagiert.

    In Skandinavien konnte trotz weitgehender Elimination der Masern durch flächendeckende Impfung die Gesamtzahl der Defektheilungen nach Enzephalitis (s. EBM-Kriterien!) nicht gesenkt werden (Koskiniemi & Vaheri, 1989). Mehr noch: In einer methodisch sehr aussagekräftigen Untersuchung an fast 800.000 Kindern kommen die Autoren zu dem Ergebnis:

    „Das Spektrum der Enzephalitis im Kindesalter hat sich durch die Impfprogramme verändert. Die Gesamthäufigkeit scheint jedoch in etwa gleich geblieben zu sein aufgrund der zunehmenden Häufigkeit anderer alter und neuer Erreger“ (Koskiniemi et al., 1997).


    Impfpflicht gegen Masern

    • Die Diskussion um eine Masern-Impfpflicht ist geprägt durch Fragen nach ihrer Wirksamkeit und einer notwendigen Durchimpfungsrate sowie juristischen Bedingungen. Hinsichtlich der Durchimpfungsrate lässt sich feststellen: Im Vergleich zu anderen EU-Ländern mit einer Impfpflicht gegen Masern erreicht Deutschland bei der ersten Masernimpfung auf freiwilliger Basis höhere Durchimpfungsraten.

    Wie verhält es sich jedoch mit der Frage nach dem richtigen Impfzeitpunkt? Hier ist eine deutlich differenziertere Betrachtung notwendig, wie das folgende Kapitel zeigt.

    Lesen Sie zur Diskussion einer Impfpflicht gegen Masern bitte hier weiter.

  • Masern: Der Impfzeitpunkt
    • Immer weniger Erwachsene haben im Kindesalter Masern durchlebt und immer weniger eigentlich Immune haben im Laufe ihres Lebens Kontakt zu Masern. Damit wird ihre Immunität nicht mehr „aufgefrischt“ und daher sind auch die Antikörperspiegel schwangerer Frauen niedriger als noch vor einigen Jahren. Der Nestschutz wurde durch die Impfstrategie der letzten Jahre also verschlechtert. Diese Tatsache ist auch den Verantwortlichen wie dem damaligen STIKO-Vorsitzenden Jan Leidel durchaus bewusst (Löll, 2012).

      Die Folge: Junge Säuglinge - die früher während der Schwangerschaft einen verlässlichen „Nestschutz“ durch die Mutter mitbekamen - sind zunehmend durch Masern gefährdet (RKI, 2013; Leuridan et al., 2010). Dies ist aber genau die Altersgruppe, die im Falle der Masernerkrankung ein besonders hohes Risiko hat, an der gefürchteten subakut sklerosierenden Panencephalitis (SSPE) zu erkranken (Miller et al., 2004). Daher wird die entsprechende Impfempfehlung immer stärker in das Säuglingsalter vorverlegt.
       
    • Aktuelle Untersuchungen weisen jedoch darauf hin, dass die Wirksamkeit der Impfung deutlich größer ist, wenn die erste Masernimpfung erst nach dem ersten Geburtstag verabreicht wird (WHO, 2017; Defay et al., 2013; De Serres et al., 2012). Daher gehen auch fast alle westeuropäischen Staaten so vor.
       
    • Ein Impfzeitpunkt zwischen dem 12. und 15. Lebensmonat scheint mit einer geringeren Rate an Nebenwirkungen (z. B. Fieberkrämpfen) einherzugehen als die Impfung nach dem 16. Lebensmonat (Rowhani-Rahbar et al., 2013).
       
    • Die geringere Schutzwirkung einer Masern-Impfung vor dem ersten Geburtstag scheint auch darin begründet zu sein, dass sich die dann gebildeten Antikörper qualitativ von denen später geimpfter Kinder unterscheiden (WHO, 2017). Selbst eine spätere zweite Masernimpfung führt bei Erstimpfung im ersten Lebensjahr zu einer bleibend schlechteren Immunantwort:

      „Diese Ergebnisse zeigen, dass die Fehlbesiedlung des Immunsystems nach einer frühen Impfung nicht durch eine späte zweite MCV-Dosis gheilt werden kann“ (Poethko-Müller & Mankertz 2011). (MCV steht für measles containing vaccine - Masernimpfstoff)
       
    • Auch die WHO empfiehlt daher in Ländern, in denen die Maserninfektion in der Regel später im Leben auftritt (wie in Deutschland), die Impfung erst im Alter von 12 - 15 Monaten und hält eine Zweitimpfung zum Schulalter hin (wie in zahlreichen westeuropäischen Ländern praktiziert) für sinnvoll (WHO, 2017).
       
    • Studien bei deutlich frühgeborenen Kindern (die in der Regel ohne einen Nestschutz durch mütterliche Antikörper auf die Welt kommen) zeigen, dass es möglich ist, eine Masernimpfung bereits im Alter von 6 Monaten durchzuführen. Zumindest kurzfristig (Kontrolle nach 12 Monaten) ist hier ein Antikörperspiegel erreichbar, wobei völlig offen ist, wie lange dieser tatsächlich schützt (Ichikawa  et al., 2013).
       
    • Eine Studie aus Guinea-Bissau untersuchte unspezifische Effekte der Masernimpfung bei sehr früher Impfung. Sie konnte nachweisen, dass eine Masernimpfung im Alter von nur 18 Wochen das Risiko, bis zum Ende des ersten Lebensjahres an Fieber, Erbrechen und/oder Durchfall zu erkranken, (leicht) verringerte. Dies ist ein weiterer Hinweis auf die unspezifisch, das Immunsystem stimulierenden Effekte dieser Impfung (Do et al., 2017). Vermehrte Nebenwirkungen wurden bei dieser frühen Masernimpfung nicht beobachtet; die Wirksamkeit der Impfung war nicht das Ziel der Untersuchung.


    Wann ist der richtige Impfzeitpunkt?

    Neben der notwendigen Zahl der Masern-Impfdosen (s. hier) wird auch deren Zeitpunkt sowohl international als auch sogar zwischen verschiedenen deutschen Impfkommissionen hochkontrovers diskutiert.

    Zeitpunkt der ersten Masernimpfung (MCV1)

    Die Sterblichkeit an Masern war, auch vor der Einführung der Masernimpfung, im ersten Lebensjahr verglichen mit anderen Lebensphasen, relativ am höchsten. Diese Sterblichkeit ging im Säuglingsalter nach der Impfempfehlung für Masern relativ am wenigsten stark zurück (Shanks et al., 2015, Engelhardt et al., 1980, Barkin, 1975).

    Masern gehören zu den klassischen Erkrankungen mit einem Nestschutz junger Säuglinge durch Antikörper der Mutter, die gegen Ende der Schwangerschaft durch die Plazenta auf den Säugling übertragen werden. Diese Antikörper vermitteln einen gewissen (unvollständigen) Schutz des Säuglings. Sie verhindern in den ersten Lebensmonaten aber auch eine effektive Impfung gegen Masern, indem sie die Impfviren neutralisieren.

    Dies zeigt sich eindrucksvoll in den Serokonversionsraten (also der erfolgreichen Antikörperbildung) nach Impfung: Bei einer ersten Masernimpfung vor dem 9. Lebensmonat liegen diese bei ≤ 70% der Geimpften, vor dem 12. Lebensmonat dann bei ≤ 90% und sie sind erst nach dem ersten Geburtstag im erwarteten Bereich von ≥ 95% (Orenstein et al., 2017).

    Man muss hier allerdings berücksichtigen, dass nicht wenige der diesen Zahlen zugrunde liegenden Studien noch aus den 60er-, 70er- und 80er-Jahren des vergangenen Jahrhunderts stammen. Sie wurden also bei Kindern erhoben, deren Mütter keine Impfimmunität, sondern die wesentlich effektivere Immunität nach überstandener Masernerkrankung weitergaben. Demgegenüber zeigen aktuellere Studien aus diesem Jahrhundert, dass im Alter von 6 Monaten mittlerweile 99% der Kinder geimpfter Mütter und 95% der Kinder von Müttern mit Masern in der Vorgeschichte keine nachweisbaren mütterlichen Antikörper mehr aufweisen (Leuridan et al., 2010).

    Die Tatsache, dass der Ersatz des besseren Nestschutzes von Müttern mit Masernerkrankung durch den schlechteren Nestschutz geimpfter Mütter zu einer tendenziell höheren Gefährdung junger Säuglinge durch Masern führt (Carson 1995), ist als quasi Kollateralschaden der Masernimpfempfehlung auch der STIKO bekannt (Löll, 2012).

    Trotz dieses früheren und stärkeren Rückgangs mütterlicher Antikörper bei jungen Säuglingen bleibt die Erstimpfung im ersten Lebensjahr auch in epidemiologischen Untersuchungen ein Hauptrisikofaktor für das primäre oder sekundäre Impfversagen.

    In der Analyse einer großen kanadischen Epidemie der 90er-Jahre heißt es:

    „Kinder, die ihre erste Dosis des Masernimpfstoffs im Alter von 11 Monaten und ihre zweite Dosis im Alter von 12 Monaten erhielten, hatten ein deutlich höheres Risiko, an Masern zu erkranken, als Kinder, die beide Dosen nach ihrem ersten Geburtstag erhielten” (OR, 3.2).

    Die Autoren kommen zu dem Schluss:

    „Langfristiger Schutz gegen Masern bei Kindern, die im frühen Säuglingsalter (< 12 Monate) geimpft werden, ist unklar“ (De Serres et al., 1999).

    Auch die deutlich jüngere Analyse der deutschen KIGGs-Erhebung des RKI zeigte:

    „Seronegativität war bei Kindern, die die erste Masernimpfung im ersten Lebensjahr erhalten hatten, wahrscheinlicher als bei Kindern, die die erste Dosis nach dem ersten Lebensjahr erhalten hatten. Die Wahrscheinlichkeit, nach einer frühen Impfung seronegativ zu sein, betrug 2,86 (95% CI 1,64-3,19) für eine Einzeldosis und 2,29 (95% CI 1,64-3,19) für eine Zweidosisimpfung. ... Unsere große, repräsentative Studie zeigte eine schlechtere Immunantwort bei Kindern, die bei der ersten Impfung sehr jung waren (selbst wenn die zweite Impfung in einem höheren Alter verabreicht wurde). Kinder, die ihre erste Impfung innerhalb der ersten 12 Lebensmonate erhielten, übertrafen den Zielwert von weniger als 5 % Seronegativität, selbst wenn sie eine zweite Dosis im höheren Alter erhielten. ... Diese Ergebnisse deuten darauf hin, dass eine Fehlbesiedlung des Immunsystems nach einer frühen Impfung nicht durch eine späte zweite MCV-Dosis geheilt werden kann (Poethko-Müller & Mankertz, 2011) (Hervorhebungen nicht im Original).

    Zu diesem Ergebnis und insbesondere dem Umstand, dass durch eine frühe Erstimpfung ein schlechterer Schutz entsteht, der sich später nicht reparieren lässt, kommen auch andere Autoren:

    „ ... Die Antikörperreaktionen von Kindern geimpfter Mütter waren bei früherer Verabreichung der ersten Masernimpfstoffdosis im Alter von ≤12 gegenüber ≥15 Monaten reduziert. Negative Auswirkungen eines früheren Alters bei der ersten Masernimpfung hielten auch nach der zweiten Dosis an“ (Carazo Perez et al., 2017).

    Bei einer Impfung vor dem ersten Geburtstag bilden aber nicht nur weniger Kinder ausreichend hohe Antikörperspiegel. Die Antikörper sind auch qualitativ weniger wirksam, ihre „Avidität“ (Bindungs- und damit Neutralisationsfähigkeit für Masernviren) und damit der entstehende Schutz ist schlechter (WHO, 2017).

    Zusammengefasst führt also eine erste Masernimpfung vor dem ersten Geburtstag:

    • bei einem deutlich geringeren Teil der geimpften Kinder zur Bildung ausreichend hoher Antikörperspiegel
       
    • zur Bildung qualitativ schlechter wirksamer Antikörper
       
    • damit zu einem (vermutlich lebenslang) schlechteren Schutz vor Masern, der im Nachhinein nicht mehr korrigiert werden kann.


    Das Dilemma des richtigen Impfzeitpunkts

    Bei der Wahl des „richtigen“ Impfzeitpunkts stehen sich also zwei Aspekte gegenüber:

    Für eine möglichst frühe Impfung spricht die besondere (und durch den immer geringer werdenden Nestschutz zunehmende) Gefährdung der Säuglinge. Auf der anderen Seite steht das Wissen um die schlechtere Wirksamkeit der Impfung vor dem ersten Geburtstag und die Verschlechterung der Masern-Immunität unter Umständen für den Rest des Lebens.

    Dieses Dilemma sieht z. B. auch die WHO und empfiehlt die Impfung im Alter von 9 Monaten für diejenigen Länder, „in denen das Risiko der Masernsterblichkeit bei Säuglingen weiterhin hoch ist“ (WHO, 2017). Nachdem der letzte Masern-Todesfall bei Säuglingen in Deutschland im Jahr 2001 auftrat (www.gbe-bund.de - Sterbefälle), trifft dieses Risiko auf Deutschland sicherlich nicht zu. Auch ein Vergleich der Zahl der Masernfälle im ersten Lebensjahr mit der Gesamtzahl der Fälle zeigt deutlich, dass Säuglingsmasern in Deutschland kein dramatisches Problem sind:

    Masern in D erstes LJ 2001 18

    Abbildung: impf-info.de, Dr. med. Steffen Rabe

    Für Deutschland lässt sich mit der WHO feststellen:

    „In Ländern mit geringer Masernübertragung (d. h. in Ländern, die kurz vor der Eliminierung der Masern stehen oder in denen die endemische Übertragung des Masernvirus nachweislich eliminiert ist) und daher das Risiko einer Maserninfektion bei Säuglingen gering ist, kann MCV1 im Alter von 12 Monaten verabreicht werden, um die in diesem Alter erzielten höheren Serokonversionsraten zu nutzen“ (WHO, 2017).

    Dieser WHO-Empfehlung folgen praktisch alle vergleichbaren europäischen Nachbarländer. Angesichts dessen und der epidemiologischen Situation in Deutschland ist die Entscheidung der STIKO, die erste Masernimpfung ab 11 Monaten, für Krippenkinder schon ab dem 9. Lebensmonat zu empfehlen, nicht nachvollziehbar. Damit nimmt man die oben aufgeführten erheblichen Nachteile in Kauf.

    Eine MCV1 zwischen dem ersten Geburtstag und dem Alter von 15 Monaten wird der Masern-Situation in Deutschland und dem Bestreben eines möglichst optimalen Impfschutzes sicher besser gerecht. Hinweise, dass ein noch späterer Impfbeginn weitere Vorteile brächte, sind nicht schlüssig.

    Die oben erwähnte kanadische Analyse fand:

    „Wie erwartet, nahm der Schutz durch eine einzige Impfstoffdosis mit zunehmendem Alter zu, erreichte aber im Alter von 15 Monaten ein Plateau“ (De Serres et al., 1999).

    Demgegenüber kam eine italienische Studie von 2019 zu dem Schluss, dass die Dauer des Impfschutzes (gemessen über den Antikörperspiegel) bei einer Impfung ab dem zweiten Geburtstag noch einmal signifikant zunimmt, verglichen mit Erstimpfungen bis zum 15. oder zwischen dem 16. und 23. Lebensmonat (Bianchi et al., 2019).


    Zeitpunkt der zweiten Masernimpfung (MCV2)

    Letztendlich ist der Grund für die zweite Masernimpfung nicht die Verbesserung des Impfschutzes bereits Maserngeimpfter - denn das leistet sie nicht nennenswert (s. hier). Vielmehr stehen epidemiologische Überlegungen dahinter, weshalb sich ihr Zeitpunkt oft an den dementsprechenden Rahmenbedingungen, etwa den etablierten Vorsorge- oder Schuluntersuchungen eines Landes, orientiert.

    Lässt sich also aus der Sicht des Impfschutzes für das einzelne Kind die deutsche Aufgeregtheit um die Notwendigkeit der zweiten Masernimpfung schon nicht nachvollziehen, so gilt dies umso mehr für den deutschen Sonderweg, diese dann auch noch zu einem so frühen Zeitpunkt zu empfehlen. Außer Frankreich, Liechtenstein und Luxemburg empfiehlt kein anderes europäisches Land die MCV2 so früh wie die STIKO: mit 15 Monaten. Nicht wenige Länder empfehlen zu diesem Zeitpunkt gerade einmal die MCV1. Immerhin 13 von 31 von der Europäischen Gesundheitsbehörde ECDC erfassten Länder der erweiterten EU empfehlen die MCV2 ganz regulär erst nach dem 6. Geburtstag.

    Auch die nicht wirklich impfkritische WHO empfiehlt für ein Land wie Deutschland (MCV1-Durchimpfung > 90% und Schulbesuch bei > 95% der Kinder) die Gabe der MCV 2 erst im Schulalter:

    „Bei einem hohen MCV1-Deckungsgrad (>90 %) und einer hohen Einschulungsrate (>95 %) kann sich die routinemäßige Verabreichung von MCV2 bei Schuleintritt als wirksame Strategie erweisen, um einen hohen Deckungsgrad zu erreichen und Ausbrüche in Schulen zu verhindern“ (WHO, 2017).

    Besonders interessant ist in diesem Zusammenhang, dass die SIKO (Sächsische Impfkommission), sich ausdrücklich zu diesem von der WHO empfohlenen späteren Zeitpunkt der MCV2 bekennt und diese Empfehlung ausführlich wissenschaftlich begründet. Die STIKO hingegen wird für ihre - so wörtlich - „Vorverlegung ... ohne wissenschaftliche Begründung“ unverblümt kritisiert (Beier, 2017). Die vom BGH als „medizinischer Standard“ apostrophierte Impfempfehlung der STIKO ist also nicht einmal unter den deutschen Gesundheitsbehörden unumstritten.


    Masern trotz Impfung: Die unterschätzte Gefahr?

    Dass eine durchgemachte Masernerkrankung eine lebenslange Immunität hinterlässt und dies ohne die Notwendigkeit eines nochmaligen Kontaktes zu Masernviren, gehört zu den ehernen Säulen der Infektiologie (Cherry, 1973; Panum, 1939). Und auch über die Masernimpfung schreibt das Robert Koch-Institut:

    "Grundsätzlich wird von einer lebenslangen Immunität nach zweimaliger Impfung ausgegangen" (Robert Koch-Institut, 2021).

    Zumindest diese Überzeugung wird in den letzten Jahren zunehmend erschüttert.

    Erkrankt ein Mensch, obwohl er gegen die entsprechende Krankheit geimpft wurde, spricht man von einem „Impfversagen“. Wenn eine Impfung nicht (mehr) wirkt, kann dies grundsätzlich zwei Ursachen haben, die in diesem Zusammenhang unterschieden werden müssen: primäres und sekundäres Impfversagen.

    Primäres Impfversagen beschreibt das unumstrittene Phänomen, dass keine Impfung alle Geimpften schützt. Ein mehr oder weniger kleiner (bei der Keuchhusten- oder Mumpsimpfung auch größerer) Teil der Geimpften ist auch zeitnah nach der Grundimmunisierung nicht geschützt. Das Risiko, bei Kontakt mit dem entsprechenden Krankheitserreger zu erkranken, ist durch die Impfung zu keinem Zeitpunkt vermindert. Primäres Impfversagen gibt es bei jeder Impfung, unabhängig davon, ob es sich um eine Lebend- (z. B. Masern) oder Nicht-Lebend- (z. B. Tetanus/Wundstarrkrampf) Impfung handelt.

    Sekundäres Impfversagen ist ebenfalls unumstritten bei Nicht-Lebendimpfungen wie z. B. bei der Impfung gegen Tetanus/Wundstarrkrampf: Auch wenn nach der Grundimmunisierung ein Schutz vor der Erkrankung entsteht, lässt dieser nach kürzerer (z. B. Meningokokken) oder längerer (z. B. Tetanus) Zeit nach. Das Risiko der (initial geschützten) Geimpften, bei Kontakt mit dem entsprechenden Krankheitserreger zu erkranken, ist dann nicht mehr relevant vermindert.

    Dieses Phänomen ist der Grund für die mehr (z. B. STIKO bei Tetanus) oder deutlich weniger (z. B. WHO bei Tetanus) häufig empfohlenen Auffrischimpfungen. Bei Lebendimpfungen wie der Masernimpfung wurde offiziell (siehe eingangs das RKI-Zitat) bisher nicht von der Möglichkeit eines sekundären Impfversagens ausgegangen.

    Das Problem des sekundären Impfversagens

    Dabei gibt es seit Langem Hinweise darauf, dass die Annahme, ein sekundäres Impfversagen trete nicht bei einem Lebendimpfstoff auf, falsch ist:

    • Schon 1986 fand Aaby hier eindeutige Indizien und prägte den im Weiteren noch zu erläuternden Begriff der "modified infection" bei eben sekundärem Versagen der Masernimpfung:
      "... mehrere typische Merkmale weisen darauf hin, dass Kinder eine veränderte Infektion haben […] Die verminderte Anfälligkeit, eine mildere Infektion und geringere Infektiosität zeigen, dass einige der geimpften Kinder, die Masern entwickeln, eine gewisse Immunität haben" (Aaby et al., 1986).
    • 1989 fand eine kanadische Studie eindeutig Fälle von sekundärem Impfversagen nach Masernimpfung (Mathias et al., 1989).
    • 1990 konnte beides - sekundäres Impfversagen und untypische Verläufe - bei einem Ausbruch an einer amerikanischen Schule nachgewiesen werden (Edmonson, 1990).
    • 1994 erschien eine schwedische Untersuchung, deren Ergebnisse ebenfalls nur mit einem sekundären Impfversagen zu erklären waren:
      „Die Studie legt nahe, dass die Impf-induzierten Masern-Antikörper mit der Zeit abnehmen und den Schutzlevel unterschreiten können“ (Christenson & Böttiger, 1994).
    • 1998 fand Helfand bei der Untersuchung einer der klassischen amerikanischen College-Ausbrüche Hinweise auf untypische Masernverläufe nach nochmaligem Masernkontakt bei eigentlich erfolgreich geimpften Studenten:
      „Milde oder asymptomatische Masern-Infektionen sind wahrscheinlich weit verbreitet unter Masern-immunen Personen, die in Kontakt zu Maserinfizierten kommen, und können die häufigste Erscheinungsform von Masernausbrüchen in hochimmunen Bevölkerungen sein“ (Helfand et al., 1998).

    1999 und 2003 erschienen mathematische Modelle, die ebenfalls ein langfristiges Nachlassen der Masern-Impf-Immunität vorhersagten. Die Autoren machten schon damals den fehlenden Kontakt der Geimpften zu "echten Masernviren" verantwortlich:
    „Die Autoren bestätigen, dass neutralisierende Antikörper bei Fehlen des umlaufenden Virus signifikant zerfallen“ (Mossong et al., 1999).

    Damit wäre der vordergründige Erfolg der Masernimpfstrategie, der zu eben diesem Rückgang der Masern-Wildviren führt, der unmittelbare Grund für ihre fehlende Nachhaltigkeit. Die Autoren fassen zusammen:
    “Wenn natürliche Immunität gegen Masern als lebenslanger Schutz gilt, ist der Schutz aufgrund von Impfung nachgewiesen weniger dauerhaft und weniger robust” (Mossong & Muller, 2003).

    Jenseits von mathematischen Modellen konnte dies zum Beispiel in Taiwan durch Antikörperspiegelmessungen an Freiwilligen bestätigt werden: Obwohl die Durchimpfungsraten mit einer zweifachen Masernimpfung dort seit mehreren Jahrzehnten über 95 % liegen, weisen nur etwa 50 % der 21 - 25-Jährigen Masernantikörperspiegel auf - verglichen mit > 95 % der über 35-Jährigen, die nicht gegen Masern geimpft wurden, sondern eine natürliche Immunität durch die überstandene Erkrankung besitzen (Chen et al., 2012).

    Bei der Untersuchung eines Masernausbruchs 2017/18 in einer schwedischen Region mit hoher Maserndurchimpfung war die Mehrzahl der Betroffenen geimpft und wurde von den Autoren als "Durchbruchserkrankung", also als Masern bei vorbestehender Impf-Immunität eingestuft. Eine sichere Unterscheidung zu Masern bei Ungeimpften aufgrund klinischer Symptome war nicht möglich, die Durchbruchserkrankungen verliefen tendenziell aber milder. Sie zeigten auch eine deutlich geringere Viruslast und -ausscheidung, sodass es in diesem Fall zu keinen Ansteckungen durch Durchbruchserkrankungen kam (Sundell et al., 2019).

    Mittlerweile räumen selbst Autoren des RKI (nicht das RKI als solches!) ein Nachlassen der Impfimmunität bei Masern über die Jahre ein. Eine Analyse der Berliner "Epidemie" von 2015 ergab hier sehr klare Hinweise:
    „Ergebnisse unserer Studie auf Bevölkerungsebene zeigen in Übereinstimmung mit serologischen Studien die nachlassende Immunität der Masern-Impfstoffe“ (Bitzegeio et al., 2019).

    Das ist insofern interessant, weil

    • das RKI offiziell weiterhin einen lebenslangen Impfschutz proklamiert und
    • die aktuelle Publikation als ersten Satz formuliert: „Die Masern-Eliminierung beruht auf einer 95%igen Abdeckung mit zwei Dosen eines Masern-haltigen Impfstoffes (MCV2), einer hohen Impf-Effektivität (VE) und einer lebenslangen Impf-induzierten Immunität.“
    • Diese (mit der Arbeit erneut widerlegte) Annahme ist also eine Voraussetzung für die angestrebte Elimination. Die Bedeutung des sekundären Impfversagens bleibt unklar. Die Arbeit schließt demnach auch:

      “Die Wirkung einer schwindenden Immunität gegen Masern wird wahrscheinlich in den kommenden Jahren sichtbar werden und sich in Zukunft verstärken, wenn die geimpfte Bevölkerung (mit kaum einem Kontakt zu Masern) älter wird und der Zeitraum zur Impfung wächst. Dabei ist zu beachten, dass das Median-Alter der Masernfälle in den vergangenen 15 Jahren in Berlin gestiegen ist [8] und die schwindende Immunität sich weiter verstärkt. Geimpfte Fälle haben eine geringere Virämie und wurden kaum beobachtet, an der Übertragung mitzuwirken [29, 30]. Wenn aber die geimpfte Bevölkerung älter wird und Titer möglicherweise weiter abnehmen, muss diese Beobachtung neu bewertet werden.”

    In einfacher Sprache: Unser offizielles Ziel der Masern-Elimination beruht auf Voraussetzungen, die wir - wie andere vor uns auch schon - widerlegt haben. Was das eigentlich bedeutet, wissen wir nicht, und wie wir darauf mit unseren Impfstrategien reagieren müssten, wissen wir noch viel weniger. Erstmal machen wir aber so weiter, als wäre nichts gewesen.

    Sekundäres Impfversagen und Impf-modifizierte Erkrankung

    Seit den Studien von Aaby et al. (1986) und damit seit über 30 Jahren sind zwei Dinge bekannt und in zahlreichen Untersuchungen bestätigt:

    • Auch Menschen, die nach einer Masernimpfung (zunächst) eine Immunität entwickelt haben, können im weiteren Verlauf bei Masernkontakt erkranken - es gibt bei der Masernimpfung ein sekundäres Impfversagen.
       
    • Diese Menschen erkranken oft untypisch, eben durch die Impfung modifiziert - "vaccine-modified measles" (VMM).

    Das Ausmaß dieses Phänomens wurde wahrscheinlich bisher grob unterschätzt. Das legt eine Studie aus Portugal nahe, die VMM bei einem Ausbruch in einem portugiesischen Krankenhaus untersucht. Hier waren nach Kontakt mit einem ungeimpften Masernkranken über 100 Fälle von VMM aufgetreten, über 80 % davon bei Krankenhausbeschäftigten, von denen in der Vorgeschichte über 80 % zwei oder mehr Masernimpfungen erhalten hatten.

    Diese besondere Situation ermöglichte eine genaue Untersuchung aller Verdachtsfälle. Es zeigte sich, dass die labortechnisch zweifelsfrei nachgewiesenen VMM in vielen Fällen so untypische Krankheitssymptome zeigten (z. B. fehlte teilweise der Ausschlag völlig), dass sie mit den üblichen diagnostischen Kriterien der EU und der WHO nicht als solche erkannt worden wären. Nur die unmittelbare räumliche und zeitliche Verbindung zu dem ersten Erkrankten und die besondere Situation in einem Krankenhaus ermöglichte hier, durch umfangreiche Laboruntersuchungen das tatsächliche Ausmaß der VMM zu erfassen.

    Es muss also davon ausgegangen werden, dass in anderen, weniger gut untersuchten Situationen das Phänomen der VMM substantiell unterschätzt wird. Die Autoren dieser Studie fordern demnach auch, die diagnostischen Kriterien für VMM wesentlich zu erweitern (Augusto et al., 2018).

    Trotz Impfung und Immunität: Erkrankung und Ansteckung sind möglich

    Die klinische Bedeutung dieser Phänomene war lange Zeit unklar, vor allem die entscheidende Frage, ob und in welchem Maße denn diese "vaccine-modified measles" für andere ansteckend seien. Seit spätestens 2011 ist klar, dass auch Menschen, die nach einer zweimaligen (!) Masernimpfung eine nachgewiesene (!) Immunität entwickelt hatten und im Rahmen von Masernausbrüchen dennoch erkrankten, andere anstecken können (Rosen et al., 2014).

    Im Jahr 2017 ging ein Masern-Ausbruch bei der Israelischen Armee primär von einem Patienten aus, der ursprünglich dreimal (!) gegen MMR geimpft war. Seine Symptome (Fieber und Ausschlag) wurden erst bei der nachträglichen Suche nach einer Ansteckungsquelle für die von ihm Infizierten (die auch alle mindestens zweimal geimpft waren und untypisch erkrankten) als VMM eingestuft. Bei allen Betroffenen gehen die Behörden aufgrund der erhobenen serologischen Befunde und des klinischen Verlaufs von einem sekundären Impfversagen aus (Avramovich et al., 2018).

    In den USA traten von den 232 Masernfällen in Kalifornien zwischen 2000 und 2015 immerhin 26 (11 %!) bei Menschen auf, die nachweislich 2 oder mehr Masernimpfdosen erhalten hatten. Von diesen 26 steckten 3 Betroffene mit VMM insgesamt 4 weitere Menschen an (Cherry & Zahn, 2018).

    Wie ansteckend sind durch Impfung veränderte Masern?

    Die entscheidende Frage für die langfristige Effektivität der Impfstrategie und vor allem für hehre Ziele wie die Eradikation der Masern ist: Wie ansteckend sind diese vaccine-modified measles? Dies wurde im Frühjahr 2018 bei einem Masernausbruch in Japan untersucht und die Ergebnisse sind irritierend: Von 99 Fällen insgesamt verlief ein Drittel untypisch, eben als vaccine-modified measles. Diese waren zwar weniger ansteckend als die klassisch verlaufenden Masern, aber gerade zu Beginn des Ausbruchs ansteckend genug, um für sich eine Ausbreitung der Erkrankung aufrecht zu erhalten.

    “Zu Beginn des Ausbruchs lag die tatsächliche Reproduktionszahl der veränderten Masern über dem epidemischen Schwellenwert, aber unterhalb im Vergleich zu klassischen Masern. […] Das legt nahe, dass veränderte Masern eine Rolle in der Ansteckungsdynamik von Masern-Ausbrüchen spielen” (Mizumoto, Kobayashi & Chowell, 2018).

    Auch bei einem Ausbruch in Taiwan, der fast nur junge Erwachsene mit sekundärem Impfversagen betraf, zeigte sich, dass Menschen mit VMM prinzipiell, aber wohl in deutlich geringerem Maße ansteckend sind als Ungeimpfte mit typischen Masern (Chen, Lin & Huang 2018). Gleiches gilt für einen Ausbruch in China (Zhang et al., 2019).

    Damit kann der oben begonnenen Liste noch ein weiterer Punkt hinzugefügt werden:

    • Menschen, die nach einer früheren Masernimpfung an vaccine-modified measles erkranken, können andere mit Masern anstecken.

    Modellierungen zeigen beunruhigende Perspektiven

    Die langfristige Tragweite dieser Erkenntnisse ist kaum abzuschätzen - mathematische Modellierungen, die dies versuchen, kommen zu beunruhigenden Ergebnissen:

    Prinzipiell befänden wir uns - gut 30 Jahre nach dem Beginn flächendeckender Masernimpfungen - derzeit in einer sogenannten „Honeymoon-Periode“: Die Masern sind gut zurückgedrängt, noch sind viele Menschen durch eine natürliche Immunität nach durchgemachten Masern geschützt. Der Anteil derjenigen, die "nur" eine Impfimmunität haben (und damit prinzipiell anfällig sind für sekundäres Impfversagen und vaccine-modified measles) ist noch überschaubar, nimmt aber kontinuierlich zu (Mossong & Muller, 2003).

    https://impf-info.de/images/Med/Masern/Mossong2003a.png

    Die weitere Entwicklung hängt nun wesentlich davon ab, wie schnell die Masernimmunität der Geimpften in einer Gesellschaft, die immer weniger Wildviruskontakt bietet, nachlässt und wie ansteckend letztlich die vaccine-modified measles sind.

    Bei einer konservativ angenommenen Schutzdauer der reinen Impfimmunität von etwa 25 Jahren und einer (optimistischen) Infektiosität der vaccine-modified measles von nur 10 % dauerte die Honeymoon-Periode immerhin 70 Jahre - also bis etwa 2050. Dann wäre allerdings wieder mit massiven (man beachte die Einheiten der Y-Achse!) Ausbrüchen zu rechnen (Szenario (a) in der Grafik; (b) und (c) beschreiben den angenommenen Verlauf bei deutlich höherer VMM-Ansteckungsrate von 20 bzw. 30 % (Mossong & Muller, 2003)).

    https://impf-info.de/images/Med/Masern/Mossong2003b.png

    Angesichts dieser Szenarien wirkt der eingangs zitierte Optimismus des RKI zur Wirkdauer der Masernimpfung („lebenslange Immunität nach zweimaliger Impfung“) schon heute überholt.

    Ist eine dritte Impfung die Lösung?

    Nach einer Masernimpfung jenseits des ersten Geburtstags weisen 95 %, nach einer zweiten Masernimpfung 97 % der Geimpften eine langjährige Immunität gegen Masern auf (s. hier).

    Eine dritte Masernimpfung (MMR3 oder MCV3) im späteren Leben kann zwar bei den wenigen primären Impfversagern nach zweimaliger Masernimpfung in einigen Fällen noch einen Schutz aufbauen, das sekundäre Impfversagen wird hierdurch jedoch nicht behoben:

    „Während eine dritte MMR-Dosis erfolgreich die wenigen Individuen immunisieren kann, die nach zwei Dosen keine Reaktion zeigten, ist es unwahrscheinlich, dass MMR3 das Problem der schwindenden Immunität löst“ (Fiebelkorn et al., 2016).

    Als vorerst letzter Punkt der aktuellen Erkenntnisse ist also hinzuzufügen:

    • Eine dritte Masernimpfung löst das Problem der nachlassenden Immunität (sekundäres Impfversagen) nicht.
  • Masern: Brauchen wir einen besseren Impfstoff?

    In der Diskussion um weltweit (nicht in Deutschland!) ansteigende Masernzahlen schienen lange Zeit drei Grundannahmen ehern in Stein gemeißelt:

    1. Die durchgemachte Masernerkrankung hinterlässt eine lebenslange Immunität.
    2. Immunologisch gibt es nur einen einzigen Typ Masernvirus. Daher schützt die Masernimpfung weltweit gleich gut.
    3. Die Masernimpfung schützt lebenslang.

    Nachdem (außer im Robert Koch-Institut) die dritte Annahme längst als überholt erkannt wurde (s. hier), gerät jetzt auch die zweite Säule bedenklich ins Wanken.

    Zur genetischen und immunologischen Differenzierung von Viren

    In diesem Zusammenhang ist es wichtig, zwischen einer genetischen und einer immunologischen Differenzierung bei Viren zu unterscheiden:

    • Bei der genetischen Differenzierung wird direkt die Erbinformation des Virus analysiert. Beim Menschen wäre dies die DNS, beim Masernvirus ist es die RNS. Hier ist es schon seit Jahrzehnten möglich, zahlreiche unterschiedliche Masern-Wildvirusstämme zu unterscheiden. Diese werden mit den Großbuchstaben des Alphabets von A bis H unterschieden und durch angehängte Ziffern weiter differenziert.

      Diese Feinanalyse spielt eine entscheidende Rolle bei der Untersuchung von Masernausbrüchen und Ansteckungsketten: Nur mit ihr kann entschieden werden, ob ein einzelner Masernfall Teil einer langen Übertragungskette ist, die Masern in einem Land also "endemisch" übertragen werden, oder ob es ein neuer Virusstamm und damit nicht Teil dieser "endemischen Transmission" ist. Diese Unterscheidung wiederum ist essentiell für die Frage der Masernelimination in einem Land.
       
    • Aus immunologischer Sicht präsentierte sich das Masern-Wildvirus bisher im Wesentlichen einheitlich. Anders als etwa bei den Influenza-Viren betrafen die vorkommenden Veränderungen nicht diejenigen Virusanteile, die für die Immunität (sei es nach Erkrankung oder nach Impfung) verantwortlich waren.

    Dieser letzte Punkt ist der Grund dafür, dass Masernimpfstoffe, die allesamt Nachkommen eines einzigen vor mehr als 60 Jahren isolierten Masernwildvirus sind (Virusstamm A), bis heute zu den wirksamsten Impfstoffen überhaupt zählen - weltweit und bisher weitestgehend unabhängig davon, welchem Typ das in einem Land jeweils präsente Masernvirus angehörte. Jetzt jedoch wankt auch diese Gewissheit.

    Schon 1994 zeigte sich in den USA, dass - nach dem Unterbrechen der "endemischen Transmission" des Masernvirus - importierte Masernfälle, die zu kleineren oder größeren Ausbrüchen führten, zunehmend anderen Stämmen als dem Impfstamm A angehörten (Bellini & Rota, 1998). International hat sich das Spektrum der nachgewiesenen Virusstämme in den vergangenen Jahren zum einen ständig verändert, zuletzt aber vor allem verschmälert. So sind weltweit aktuell vor allem fünf Stämme für Masernfälle verantwortlich: B3, D4, D8, D9 und H1.

    Bereits 2004 konnte vom RKI für einen damals in Deutschland zirkulierenden Virustyp (D7) nachgewiesen werden, dass er theoretisch weniger immunologische Angriffspunkte für Impf-Antikörper bot, als seine zwei Vorgängertypen (C2 und D6), die er damals weitestgehend verdrängte. Ein Unterschied, der sich allerdings in der Praxis nicht bemerkbar machte: Die Wirksamkeit der Impfung war durch diese Veränderung nicht beeinträchtigt (Santibanez et al., 2005).

    Immer mehr Virusstämme werden nicht optimal abgedeckt

    Dies gilt jedoch nicht für einen der Virusstämme, die in den letzten Jahren eine globale Verbreitung erlebten und - nach den spärlichen Daten, die hier vorliegen - auch in Deutschland für etwa ein Drittel der aktuellen Masernfälle verantwortlich ist: B3. Dieser ist nicht nur offensichtlich noch infektiöser (also noch leichter übertragbar) als andere Masernstämme (Ackley et al., 2018). Zusätzlich entstehen durch die bisherige Masernimpfung deutlich weniger Antikörper, die sich gegen B3 richten, als dies für die anderen derzeit zirkulierenden Virusstämme gilt (Fatemi Nasab et al., 2016).

    Fachleute bezeichnen diese Vorgänge - die Zunahme von Virustypen, die von den aktuell verwendeten Impfstoffen nicht mehr optimal abgedeckt werden - schon heute als das von Impfstoffen gegen bakterielle Erreger wie Pneumokokken wohl bekannte „Replacement-Phänomen“ (Javelle et al., 2019; Santibanez et al., 2005). Sie werden als einer der wesentlichen Gründe für die aktuelle deutliche Zunahme der Masernfälle weltweit (nicht aber in Deutschland) verantwortlich gemacht - gerade auch in Ländern, in denen bereits eine Elimination erreicht war.

    Hier könnte auch eine Erklärung für die Zunahme der Fälle primären und sekundären Impfversagens liegen, die in zahlreichen aktuellen internationalen Studien dokumentiert ist. So waren in Analysen von Masernausbrüchen aus diesem Jahrhundert häufig 10 % der Erkrankten zweimal geimpft (Patel & Orenstein, 2019; Cherry & Zahn, 2018) - eine Rate, die in dieser Höhe den theoretischen (und älteren) Wirksamkeitsangaben zur Masernimpfung widerspricht.

    Es zeigt sich einmal mehr, dass die weltweite Zunahme der Masernfälle in den letzten Jahren sehr viele und sehr unterschiedliche Gründe hat. Die gedankliche Verkürzung, welche die WHO hier mit der Quasi-Kriminalisierung der Impfzurückhaltung lautstark propagiert, geht am Kern des Problems vorbei. Gleiches gilt für die dem aktuellen sogenannten Masernschutzgesetz zugrunde liegende (Fehl-)Annahme, eine bloße Steigerung der Impfquoten löse das Problem. Tatsächlich ist die Situation deutlich komplexer.

  • Masern-Einzelimpfstoff: Nicht nur vom Deutschen Ethikrat gefordert

    Masern-Einzelimpfstoff: Nicht nur vom Deutschen Ethikrat gefordert

    Spätestens mit der Diskussion um das sogenannte „Masernschutzgesetz“ ist das Thema eines (fehlenden) Masern-Einzelimpfstoffs in Deutschland und der EU in der Mitte der Auseinandersetzung über die Impfpflicht angekommen. So sieht z. B. der Deutsche Ethikrat in der Verfügbarkeit eines solchen Impfstoffs eine Grundvoraussetzung für jede Form einer Impfpflicht (Ethikrat, 2019).

    Vorbemerkung

    Die moderne Masernimpfung ist immer eine Lebendimpfung: Verimpft werden lebende, vermehrungsfähige, aber durch verschiedene Laborverfahren abgeschwächte Masernviren. Obwohl viele der heute international verwendeten Masern-Impfvirus-Stämme letztendlich vom sogenannten Edmonston-Impfvirus abstammen, haben sich in verschiedenen Regionen der Welt unterschiedliche Nachfahren dieses Urgroßvaters der Masern-Impfviren durchgesetzt. Sie unterscheiden sich vor allem in den Methoden der Anzucht und der Abschwächung. In der westlichen Hemisphäre wird überwiegend der sogenannte Schwarz-Stamm (SW) eingesetzt, wogegen z. B. in Indien (und auch in Kroatien) Impfviren des Stammes Edmonston-Zagreb (EZ) Verwendung finden (Orenstein et al., 2017).

    Hier ein Stammbaum der verwendeten Impfviren (Bankamp et al. , 2011)

    Masern Impfviren Stammbaum

    Abbildung: Rota et al., 1994

    Hier eine Übersicht der in Deutschland verwendeten Masern-haltigen Impfstoffe (PEI 2011)

    Abbildung: impf-info.de, Dr. med. Steffen Rabe

    Obwohl sie als grundsätzlich vergleichbar wirksam gelten, scheinen sich die Vor- und Nachteile der Impfstämme zu unterscheiden:

    • Der EZ erzeugt auch schon bei sehr früher Erstimpfung vor dem ersten Geburtstag (und der damit verbundenen möglichen Gegenwart mütterlicher Leih-Antikörper im Serum) eine Serokonversion bei den meisten Geimpften. Daher wird dieser Impfstoff oft verwendet, wenn eine sehr frühe Erstimpfung notwendig ist und/oder aufgrund einer hohen Prävalenz der Masernerkrankung häufig noch ein länger anhaltender Nestschutz anzunehmen ist. Die mit EZ erreichten Antikörper-Titer sind jedoch in der Regel niedriger als die mit SW erzielten.
       
    • SW erzeugt höhere Antikörper-Spiegel, vor allem in Abwesenheit mütterlicher Leih-Titer, und wird daher in Regionen verwendet, in denen die Erstimpfung nach dem ersten Geburtstag erfolgt und die Masern-Erkrankungshäufigkeit eher niedrig ist (Martins et al., 2013; Bennett, Cutts & Katz, 1999).
       
    • Zusammengefasst erzeugt EZ also häufiger eine Serokonversion nach der Impfung (also das messbare Entstehen einer Immunität), führt dabei aber zu insgesamt niedrigeren Antikörper-Titern (Hussey et al., 1996).

    Auch bei der Bestimmung der Masern-Antikörper (ob nach Impfung oder nach durchgemachter Erkrankung) lassen sich mindestens zwei relevante Testverfahren unterscheiden:

    • Plaque Reduction Neutralisation Test (PRNT):

      Der PRNT gilt international als „Goldstandard“. Er misst unmittelbar die für die humorale Immunität (s. hier) letztendlich entscheidenden neutralisierenden Antikörper. Er ist technisch, zeitlich und apparativ sehr aufwändig und arbeitet darüber hinaus mit lebenden Masernviren, wodurch eine Standardisierung zwischen verschiedenen Labors schwierig ist (Cohen, Doblas & Andrews, 2008).
    • Enzyme-Linked Immuno Sorbent Assay (ELISA):

      ELISA ist im Vergleich zum PRNT schneller, kostengünstiger, automatisierbar und leichter zu standardisieren. Daher hat sich dieser Test in den letzten Jahren in den meisten europäischen Labors als Standardmethode der Antikörperbestimmung (nicht nur bei Masern) durchgesetzt. Er ist aber bekanntermaßen weniger sensitiv: Er entdeckt eine bestehende Immunität weniger zuverlässig als der PRNT, weil die gemessenen IgG-Antikörper nicht unmittelbar mit der tatsächlichen Immunität korrelieren; sie sind „nur“ ein sogenanntes Surrogat der Immunität (s. hier).

      Mit anderen Worten: Zeigt ELISA nach einer Masernimpfung keinen sicheren Schutz, lässt sich bei einem nicht kleinen Anteil der Geimpften mit dem PRNT doch noch eine Immunität nachweisen. (Dieses Phänomen beschreibt man mit dem Begriff des negativ prädiktiven Wertes NPW: Er gibt an, bei wie vielen im ELISA test-negativen Menschen sich auch im PRNT keine Antikörper finden lassen.) Quantitative Vergleiche von ELISA und PNRT bei Masern-Antikörpertitern fanden teilweise NPWs von unter 50%, d. h. mehr als die Hälfte der im ELISA vermeintlich „Nicht-Immunen“ erweist sich im PRNT als dennoch immun (Cohen, Doblas & Andrews, 2008; Mancuso et al., 2008).
  • Masern: Die Impfpflicht

    Wirksamkeit und Durchimpfungsrate

    Das zentrale Argument der Befürworter einer Impfpflicht auch in Deutschland lautet: Nur mit einer Impfpflicht erreichen wir eine hohe Durchimpfungsrate und erst damit einen drastischen Rückgang der Erkrankung. Aber stimmt das überhaupt?

    Betrachten wir die Durchimpfungsraten für zwei von den ECDC und/oder der WHO erfassten Impfungen: der jeweils dritten Tetanus/Diphtherie/Keuchhusten-Impfung (DTP3 - z. B. in Form der in Deutschland üblichen Fünf- oder Sechsfachimpfung) und der in diesem Zusammenhang immer besonders im Fokus stehenden Masernimpfung mit ihrer ersten (MCV1) und zweiten (MCV2) Dosis.

    Vergleichen wir dann die Durchimpfungsraten in Deutschland (erfasst im Rahmen der Einschulungsuntersuchungen) mit dem Mittelwert der acht EU-Staaten, die für beide Impfungen schon länger eine Impfpflicht verhängt haben; Frankreich und Italien bleiben bei dieser Betrachtung derzeit noch außen vor, da die entsprechende Impfpflicht erst vor kurzer Zeit verordnet wurde.

    Es ergibt sich folgendes Bild:

     

    https://www.impf-info.de/images/Med/Impfpflicht/Durchimpfung%20Masern%20und%20Pertussis.png

     

    Im Detail:

    Bezogen auf die DTP3-Impfung beträgt der Unterschied in den Durchimpfungsraten zwischen den Ländern mit einer Impfpflicht und Deutschland seit Jahren weniger als 1 %; in den vergangenen 10 Jahren betrug er nie mehr als 2 % und war teilweise (2014) de facto nicht vorhanden.

    Bei der MCV1, der ersten Masernimpfung, liegt die Durchimpfungsrate in Deutschland seit 2010 teilweise deutlich über dem Mittel der Länder, in denen die Masernimpfung verpflichtend vorgeschrieben ist, zuletzt 2 % darüber.

    Dieser Umstand ist in der Diskussion von überragender Bedeutung. Er führt das mantraartig wiederholte Klagen der Verfechter einer Impfpflicht ad absurdum: dass es an den vielgescholtenen impfkritischen Eltern und Ärzten läge, dass wir die Masern nicht, wie von der WHO so ersehnt, ausrotten könnten.

    Stattdessen ist festzuhalten:

    97 % der Eltern in Deutschland entscheiden sich für eine Masernimpfung, und dies völlig ohne jede Zwangsmaßnahme.

    Die Betrachtung der MCV2 ist wesentlich komplexer, als die bloßen Zahlen und erkennbar bemühte Kampagnen wie "Deutschland sucht den Impfpass" weismachen wollen:

    Unbestritten sind nach einer MCV1 im zweiten Lebensjahr etwa 95% der Geimpften jahre- (wohl sogar jahrzehnte-)lang vor einer Masernerkrankung geschützt (s. hier). Auf diesen Umstand verlassen sich fast alle europäischen Nachbarländer und empfehlen die MCV2 (teilweise deutlich!) später als die deutsche STIKO (s. hier). Die MCV2 dient nicht der Verbesserung des durch die erste Impfung bereits entstandenen Schutzes, sondern dem nochmaligen Erfassen der "primären Impfversager". (Näheres zu primärem und sekundärem Impfversagen bei Masern s. hier.)

    Die STIKO nimmt mit dem innerhalb der EU ungewöhnlich frühen Zeitpunkt der MCV1-Empfehlung (nach dem 11., teilweise ab dem 9. Lebensmonat) bewusst in Kauf, dass dieser ausreichende Schutz durch die MCV1 erstens bei wesentlich weniger der Geimpften entsteht: bei etwa 80 % statt 95 % bei Erstimpfung im zweiten Lebensjahr. Noch gravierender ist der Umstand, dass dieser Schutz für das gesamte Leben irreparabel schlechter bleibt, als bei einer Impfung nach dem 1. Geburtstag (s. hier).

    Die augenscheinlich niedrigen MCV2-Durchimpfungsraten in Deutschland dürfen daher nicht darüber hinwegtäuschen, dass zum Zeitpunkt ihrer Erfassung (Einschulung) in vielen europäischen Nachbarländern die MCV2 noch gar nicht empfohlen gewesen wäre. Dies gilt ausdrücklich auch für einige der Länder, in denen die Masernimpfung verpflichtend vorgeschrieben ist. So ist die MCV2 terminiert in Bulgarien mit 12 Jahren, Ungarn mit 11 Jahren, in Polen und der Slowakei jeweils mit 10 Jahren. Zum Zeitpunkt der Einschulung haben die Kinder all dieser Länder regulär noch keine MCV2 erhalten.

    Trotz dieser (hausgemachten) Besonderheiten lässt sich feststellen:

    Auch bei der MCV2 beträgt der Unterschied zwischen den Ländern mit Masernimpfpflicht und Deutschland zuletzt weniger als ein Prozent.

    Dieses mehr als ernüchternde Ergebnis findet sich auch in aktuellen Stellungnahmen speziell zur Situation in Europa:

    "... insgesamt gibt es keinen klaren Beweis in europäischen Ländern, dass eine Impfpflicht zwangsläufig zu höherem Schutz führt" (Miller 2015).

    Selbst von der EU finanzierte Studienprojekte wie ASSET kommen zu den gleichen Ergebnissen bei der Untersuchung des (fehlenden) Zusammenhangs zwischen Impfpflicht und Durchimpfungsraten:

    "Dieser Vergleich kann keinerlei Beziehung zwischen Impfpflicht und Immunisierungsrate von Kinder in EU-Ländern bestätigen" (ASSET o. J.).

    Wenig überraschend kommen selbst Analysen der sehr restriktiven australischen Impf(pflicht-)Politik zu exakt den gleichen Ergebnissen:

    "Leider fehlt der Beweis eines Nutzens. Es gibt keinen Beweis, dass gering erhöhte Impfraten von Impf-zögerlichen Eltern den Ausbruch einer ansteckenden Krankheit effektiver verhindern als die bestehende Strategie, ungeimpfte Kinder während des Ausbruchs auszuschließen. Bezüglich der Krankheitsbekämpfung gibt es keinen Beweis, dass ungeimpfte Kinder von Impfgegnern zur Hauptrisikogruppe zählen" (Haire 2018).


    Impfpflicht und Erkrankungshäufigkeiten

    Betrachten wir auch hier vergleichend die Masernhäufigkeit in den Ländern mit einer Masern-Impfpflicht und Deutschland - gemessen mit der sogenannten Inzidenz, also der Anzahl von Masernfällen pro 1.000.000 Einwohner und Jahr.

    Dabei ergibt sich folgendes Bild: In den vergangenen 10 Jahren gab es große Masernausbrüche vor allem in den Ländern mit einer Impfpflicht. Zum Beispiel: Bulgarien 2009/2010: Inzidenz bis knapp 3000; Tschechien 2015: Inzidenz über 50.

    Deutschland hingegen verzeichnete selbst im am stärksten betroffenen Jahr 2015 (Berliner "Epidemie") etwa 30 Masernfälle/1.000.000 Einwohner. 2018 lag die Maserninzidenz in Deutschland deutlich unter dem Mittel der Länder, in denen die Masernimpfung gesetzlich vorgeschrieben ist.

    Fazit

    Bei genauer Analyse der offiziellen Impf- und Erkrankungszahlen zeigt sich am Beispiel der Diphtherie/Tetanus/Keuchhusten-haltigen Impfstoffe und der Masernimpfung auf der einen sowie der Masernerkrankung auf der anderen Seite: Die von Hardlinern gerne behaupteten Effekte einer Impfpflicht treten entweder gar nicht auf (MCV1) oder sind marginal und teilweise inkonsistent (DTP3, MCV2, Maserninzidenz).

  • Masern-Impfpflicht: Rechtliche Aspekte

    Jede Impfung ist faktisch und - auch wenn das von impfeuphorischer Seite immer wieder beklagt wird - juristisch eine Körperverletzung. Die Impfung eines Kindes  wird darüber hinaus auch noch vorgenommen an jemandem, für den andere - in der Regel seine Eltern - das Sorge- und Bestimmungsrecht innehaben. Dies setzt dem Staat enge Grenzen, hier gegen den Willen des Einzelnen oder der Eltern Impfungen verpflichtend vorzuschreiben.

    Das deutsche Grundgesetz - verfasst unmittelbar nach dem Ende einer Zeit furchtbarster, von staatlichen Stellen dekretierter medizinischer Zwangsmaßnahmen - schützt die körperliche Unversehrtheit jedes Menschen. An herausragender Stelle, schon im Artikel 2, heißt es:

    "Jeder hat das Recht auf Leben und körperliche Unversehrtheit. Die Freiheit der Person ist unverletzlich. In diese Rechte darf nur auf Grund eines Gesetzes eingegriffen werden" (Grundgesetz Art. 2, Absatz 2).

    Nur wenig später, im Artikel 6, wird festgeschrieben:

    "Pflege und Erziehung der Kinder sind das natürliche Recht der Eltern und die zuvörderst ihnen obliegende Pflicht. Über ihre Betätigung wacht die staatliche Gemeinschaft" (Grundgesetz Art. 6, Absatz 2).

    Eine vom Staat verpflichtend vorgeschriebene Impfung greift naturgemäß immer in dieses Recht auf körperliche Unversehrtheit, bei der Impfung von Kindern zusätzlich auch in das Erziehungsrecht der Eltern ein. Die juristischen Rahmenbedingungen, unter denen dies in Deutschland überhaupt vorstellbar sein kann, wurden zuletzt im Jahr 2016 vom Wissenschaftlichen Dienst des Bundestages (WD) untersucht:

    •     zum einen unter der Fragestellung der Verfassungsmäßigkeit einer Impfpflicht überhaupt (WD 2016a),
    •     zum anderen speziell nach jener einer Impfpflicht bei Kindern (WD 2016b).

    Obwohl, wie im Weiteren zu zeigen sein wird, die gedanklichen Voraussetzungen dieser Analyse bezüglich der Wirksamkeit und der Auswirkungen von Impfungen und Impfstrategien deutlich zu optimistisch gefasst wurden - schließlich beruhten sie praktisch ausschließlich auf Veröffentlichungen von RKI und STIKO -, sind die Ergebnisse für die Impfpflicht-Befürworter ernüchternd.


    Impfpflicht im Seuchenfall

    Das Infektionsschutzgesetz (IfSG) ist das Gesetzeswerk, das der Bund als Grundlage einer möglichen Impfpflicht verfasst hat. Es enthält, folgt man den Juristen des WD, definitiv keine Ermächtigung für eine generelle Impfpflicht, sondern lediglich die Möglichkeit einer Verpflichtung für

    "bedrohte Teile der Bevölkerung an Schutzimpfungen oder anderen Maßnahmen der spezifischen Prophylaxe teilzunehmen […], wenn eine übertragbare Krankheit mit klinisch schweren Verlaufsformen auftritt und mit ihrer epidemischen Verbreitung zu rechnen ist" (IfSG § 20,VI).

    Diese Form einer zeitlich und in der Regel dann auch räumlich begrenzten Impfpflicht wiederum sei nur durch eine entsprechende Rechtsverordnung des Bundes (unter Zustimmung der Länder) oder einzelner Länder möglich. Bis zum heutigen Tage existieren jedoch keine der dafür notwendigen Rechtsverordnungen auf der Grundlage der § 20 Abs. 6 IfSG (des Bundes) und Abs. 7 (der Bundesländer).

    Bei Vorliegen der entsprechenden Rechtsgrundlagen kann - so der WD - eine solche, sehr eingeschränkte Impfpflicht im Seuchenfall "verfassungsrechtlich ... gerechtfertigt erscheinen" (WD 2016a). Voraussetzung: Die genannten Bedingungen ("klinisch schwere Verlaufsformen" und [!] "epidemische Verbreitung") müssen gegeben sein. Man beachte, dass der Gesetzgeber hier nicht die grundsätzliche Möglichkeit einer epidemischen Verbreitung als Kriterium definiert, sondern fordert, dass mit dieser "zu rechnen" sein müsse.

    Allerdings ist der Gesetzgeber inzwischen den Weg gegangen, zwei Impfpflichten unmittelbar im IfSG selbst zu regeln:

    •     die Masernimpfpflicht in § 20 Abs. 8 ff IfSG
    •     die einrichtungsbezogene COVID-19-Impfpflicht in § 20a IfSG

    Diese Impfpflichten hat der Gesetzgeber also losgelöst von den gesetzlichen Voraussetzungen des § 20 Abs. 6 und 7 IfSG originär neu geregelt. Sie sind deshalb nur direkt an den Grundrechten des Grundgesetzes zu messen.


    Generelle Impfpflicht

    Bei der Untersuchung einer generellen Impfpflicht stellt der WD fest:

    "Ob ein Eingriff in das Recht auf Leben und körperliche Unversehrtheit der zu impfenden Menschen unter Inkaufnahme möglicher Impfschäden zugunsten des Schutzes von Gesundheit und des Lebens anderer Menschen angemessen erscheint, lässt sich pauschal nicht beantworten. Die Abwägung müsste stets unter Berücksichtigung der verschiedenen Erkrankungsarten erfolgen. Ergibt die Abwägung im Ergebnis nur ein geringes Risiko, dürfte eine generelle Impfpflicht ein Eingriff in das Recht auf Leben und körperliche Unversehrtheit aus Art 2 Abs. 2 GG darstellen, der verfassungsrechtlich nicht zu rechtfertigen wäre."

    Sehr zum Leidwesen der Befürworter einer Masern-Impfpflicht stellt der WD gerade diese bei einer beispielhaften Betrachtung als eine Erkrankung mit nur relativ geringem Risiko den Pocken gegenüber, bei denen eine Impfpflicht als verfassungsgemäß beurteilt wurde:

    "Angesicht einer Sterblichkeitsrate von 30 Prozent im Falle einer Pockeninfektion wurde beispielsweise die Impfpflicht gegen Pocken vom BVerwG im Jahr 1959 als verfassungsgemäß eingestuft. […] Im Falle einer Maserninfektion beträgt die Sterblichkeit in Deutschland laut RKI dagegen nur [!] 0,1 Prozent" (WD 2016a).

    Nicht ernsthaft in Frage gestellt wird vom WD das Postulat, eine Impfpflicht sei im faktischen wie im juristischen Sinne "geeignet", die erwünschten Ziele der "bevölkerungsmäßigen Prävention" zu erreichen und zu fördern. Begründet wird dies mit dem Hinweis auf die Präambel der STIKO-Empfehlung, Impfungen gehörten zu den "wichtigsten und wirksamsten präventiven Maßnahmen" (WD 2016b).

    Ebenso wird das Ziel der "Ausrottung eines Keimes auf Bevölkerungsebene" vom WD unhinterfragt als mögliche Legitimation einer Impfpflicht angeführt (WD 2016a).


    Impfpflicht bei Kindern

    Grundsätzlich seien Schutzimpfungen bei Kindern, so der WD,

    "Maßnahmen der physischen Sorge, weswegen sie dem Schutzbereich des elterlichen Erziehungsrechts unterfallen" (WD 2016b).

    Auch bei einer eventuellen Impfpflicht für Kinder sieht der WD das juristische Hauptproblem in deren "Angemessenheit". Ihre Überprüfung könne - wie auch oben gefordert - nur für jede Erkrankung gesondert erfolgen unter Berücksichtigung aller jeweiligen "Krankheits-, Ansteckungs- und Impfrisiken".

    Hierbei sei die Maxime des Staates ausdrücklich und notwendigerweise die Beschränkung auf ein "Interventionsminimum" [im Original fettgedruckt] und es heißt weiter:

    "[Der Staat] kann gerade nicht von sich aus die optimalste Gesundheitsversorgung [im Original (inklusive des Grammatikfehlers) fettgedruckt] für die Kinder verpflichtend anordnen, da den Eltern insoweit ein vorrangiges Entscheidungsrecht zukommt. Daher dürfte die gesetzliche Anordnung von Zwangsimpfungen (allein) aufgrund des staatlichen Wächteramtes wohl hohen Anforderungen unterliegen. Es soll der Elternverantwortung zugewiesen sein, zu bestimmen, welches Maß an Belastung und risikobehaftetem Eingriff sie ihrem Kind unter Abwägung seiner Lebenschancen noch zumuten wollen. In Bezug auf Impfungen wird der Staat daher im Grundsatz auch das Recht der Eltern zu berücksichtigen haben, die Vorteile der Impfung mit ihren möglichen Nachteilen (Nebenwirkungen, „Impfschäden“) für ihre Kinder abzuwägen."

    Ein hier einschränkendes Argument, das für eine Impfpflicht ins Feld geführt werden könnte, sieht der WD in der durch Impfungen vermittelten Herdenimmunität, also den Schutz Dritter vor Ansteckung und Erkrankung.

    Er fasst zusammen: "Im Ergebnis der Abwägung dieser verschiedenen Interessen dürfte eine gesetzliche Impfpflicht für Kinder wohl nur in Bezug auf solche Krankheiten verfassungsrechtlich zulässig sein, die für das Leben oder die Gesundheit des Kindes fatale Folgen haben können, und die – bei fehlender individueller und flächendeckender Impfung – eine nicht untergeordnete Ansteckungswahrscheinlichkeit aufweisen (wie dies nach den Darstellungen der Ständigen Impfkommission des Robert Koch-Instituts z. B. bei Tetanus, Diphtherie, Kinderlähmung, HiB der Fall sein könnte). Bei sonstigen Schutzimpfungen wird sich voraussichtlich gerade das Elternrecht gegenüber dem staatlichen Wächteramt durchsetzen."


    Kritische Betrachtung

    Naturgemäß stützen sich die Juristen (nicht: Mediziner) des WD bei ihrer Expertise auf die Veröffentlichungen der Bundesbehörde Robert Koch-Institut bzw. die der dem RKI angegliederten STIKO, ohne hier eigenständig umfassender und kritisch zu recherchieren.

    Dieses Manko wird besonders bei vier Teilaspekten deutlich:

    1. bei der unzulässigen Schlussfolgerung, eine präventive Maßnahme, die auf individueller Ebene wirksam sei, müsse erstens auch im Bevölkerungsmaßstab wirken und zweitens müsse dieser Effekt durch eine Verpflichtung zu dieser Maßnahme nennenswert zu steigern sein;
       
    2. bei der undifferenziert und pauschal unterstellten Herdenimmunität durch Impfungen, also dem Schutz anderer: Diese könnten sich - so die gängige Argumentation - aus verschiedensten Gründen nicht selber durch Impfungen schützen und seien deshalb auf den Schutz vor Infektion durch eine möglichst hochprozentig geimpfte Bevölkerung angewiesen;
       
    3. bei den im Gutachten zur Impfpflicht für Kinder aufgeführten Beispielen für Erkrankungen, die - neben einem potentiell "fatalen Verlauf" - eben auch eine "nicht untergeordnete Ansteckungswahrscheinlichkeit aufweisen",
       
    4. bei der Annahme, Schutzimpfungen könnten die in Deutschland aktuellen relevanten Krankheitserreger "auf Bevölkerungsebene" ausrotten.

    Diese vier Aspekte werden im Folgenden genauer beleuchtet.


    1. Lässt sich aus der individuellen Wirksamkeit einer Impfung die „Eignung“ einer Impfpflicht herleiten?

    Die Verpflichtung zu einer Impfung, die wie die Masernimpfung auf individualmedizinischer Ebene hochwirksam ist, führt keineswegs zwangsläufig zu den erhofften Effekten im Bevölkerungsmaßstab. Dies ist im Abschnitt „Impfpflicht und Durchimpfungsrate“ des Kapitels "Masern: Die Impfpflicht" ausführlich dargelegt.
     

    2. Herdenimmunität durch Impfung?

    Wie an anderer Stelle ausführlich dargelegt und wissenschaftlich begründet, schützen trotz eines mehr oder weniger belastbar entstehenden Individualschutzes des Geimpften bei weitem nicht alle Impfungen vor der Übertragung der entsprechenden Erkrankung auf andere (Rus & Groselj 2021). (Wovor die einzelnen Impfungen im Detail schützen s. hier).

    Eine von Impf-Verfechtern gerne pauschal unterstellte (und auch klinisch relevante) "Herdenimmunität" entsteht tatsächlich nur bei wenigen der Impfungen, die von der STIKO empfohlen werden (zu Quellen und Details s. hier).

    Grundsätzlich vermittelt die Masernimpfung eine Herdenimmunität, d. h. der (noch) wirksam Geimpfte kann Nicht-Immune nicht anstecken. In einer Analyse US-amerikanischer Masernfälle von 2001 - 2017, konnte dies erstmals auch quantitativ untersucht werden (Gastañaduy et al., 2020): es zeigte sich,

    • erstens, dass R (also die effektive Reproduktionszahl) in einem Land mit hoher Durchimpfungsrate wie den USA mit einem Wert von 0,76 deutlich unter R0 für Masern liegt - echte Epidemien sind bei R < 1 nicht mehr zu erwarten.
    • zweitens, dass eine einmalige Masernimpfung diesen Wert deutlich vermindert auf R = 0,17
    • drittens, dass eine zweimalige Masernimpfung diese Verminderung keineswegs verbessert - der Wert für zweimal Geimpfte lag bei R = 0,27; ein klares Indiz dafür, dass die zweite Masernimpfung auch unter epidemiologischen Aspekten maßlos überschätzt wird.
    • Welche Rolle in diesem Zusammenhang die vaccine modified-measles zukünftig spielen werden, ist derzeit völlig unklar.
    • Hier könnte der nachlassende Schutz ein großes Problem darstellen, da aus Titeruntersuchungen bekannt ist, dass für den Schutz vor einer Masernübertragung auf andere wesentliche höhere Antikörperspiegel erforderlich sind, als für den Schutz vor der Erkrankung selber (s. hier – Plotkin, 2010).
       

    3. Risiko fataler Verläufe und (!) nicht untergeordnete Ansteckungswahrscheinlichkeit?

    Bei dieser Argumentation des WD wird besonders deutlich, wie schwer es Nichtmedizinern fällt und fallen muss, die klinische Relevanz einzelner Zahlen und Aussagen in einem gegebenen Gesamtzusammenhang richtig zu interpretieren. Der WD nennt als Beispiele für Erkrankungen, die aufgrund des ihnen eigenen Risikos für fatale Verläufe (gleichzeitig) ein relevantes Ansteckungsrisiko bergen, namentlich Tetanus, Diphtherie, Polio und HiB und beruft sich dabei wieder auf Veröffentlichungen des RKI.

    Folgt man den bei den Einschulungsuntersuchungen erhobenen Durchimpfungsraten, so sind größenordnungsmäßig etwa 5 % eines jeden Geburtenjahrgangs in Deutschland nicht gegen Tetanus, Diphtherie und Polio geimpft. Bei einer Stärke der Geburtenjahrgänge von etwa 750.000 sind dies in jedem Jahrgang etwa 35.000 nicht gegen diese Erkrankungen Geimpfte. Dies ergibt vereinfachend (bei etwa gleichbleibend hohen Durchimpfungsraten für diese Impfungen in den letzten Jahren) jeweils etwa 500.000 - 700.000 Kinder und Jugendliche in Deutschland, die nicht durch eine Impfung vor diesen drei Erkrankungen geschützt sind.

    Zu diesen Erkrankungen verzeichnete Deutschland folgende Krankheitsfälle:

    • Tetanus: Nach den Angaben von RKI und DESTATIS (gbe-bund.de) gab es in den 10 Jahren von 2008 bis 2017 in Deutschland 5 Fälle von Tetanus bei Kindern und Jugendlichen bis zum Alter von 15 Jahren.
       
    • Diphtherie: Nach den RKI-Angaben gab es in den 10 Jahren von 2008 bis 2017 in Deutschland 4 Fälle von Diphtherie bei Kindern und Jugendlichen bis zum Alter von 15 Jahren. Unberücksichtigt bleibt bei dieser vereinfachenden Betrachtung die durchaus relevante Frage nach der Nationalität, dem Ansteckungsort und dem Erregertyp (Näheres s. hier).
       
    • Polio: Nach Angaben des RKI wurde in Deutschland der letzte durch ein Wildvirus verursachte Fall im Jahr 1990 erfasst; 1992 gab es 2 importierte Fälle (aus Ägypten und Indien). Die letzte durch die Schluckimpfung ausgelöste "Impf-Polio"/VAPP trat im Jahr 2000 auf (RKI-Ratgeber Poliomyelitis).
       
    • HiB: In Deutschland traten 2017 von 811 Haemophilus influenzae-Fällen (der höchsten Zahl seit Beginn der Meldepflicht) jedoch nur 40 bei Kindern unter 5 Jahren auf (etwa 5 %). 623 Fälle (77 %) betrafen Erwachsene, die älter als 59 Jahre waren. Die Infektionshäufigkeit nahm jenseits des 60. Geburtstags mit dem Lebensalter zu. Von den 2017 gemeldeten 43 Todesfällen an Hi-Erkrankungen betraf einer ein Neugeborenes, die übrigen Todesfälle betrafen Menschen jenseits des 60. Lebensjahres. (Näheres u. Quellen s. hier).

    Zweifelsfrei gibt es bei allen vier beispielhaft untersuchten Erkrankungen die Gefahr "fataler Verläufe" auch im Kindesalter. Zumindest bei Tetanus, Diphtherie und Polio ist aber ebenso zweifelsfrei eine Ansteckungswahrscheinlichkeit mehr als untergeordnet, ohne dass wir dies mit einer relevanten Herdenimmunität erklären könnten. Diese spielt allein bei der Reduzierung des HiB-Risikos eine Rolle.

    In der epidemiologischen Situation der letzten Jahre gab und gibt es mit Ausnahme von Covid-19 2020-2022 in Deutschland keine Erkrankung, die das Risiko "fataler Folgen" und einer "nicht untergeordneten Ansteckungswahrscheinlichkeit" in sich vereinen würde und bei der dann auch noch mit einer "epidemischen Verbreitung" zur rechnen (gewesen) wäre.
     

    4. „Ausrottung eines Keimes auf Bevölkerungsebene“?

    Die faktische Ausrottung einer Erkrankung durch flächendeckende (Zwangs-)Impfungen gelang in der Medizingeschichte bislang genau einmal: bei den Pocken. Diese wiesen - nach wiederholter und veröffentlichter Stellungnahme der damals an der Eradikation beteiligten Protagonisten der WHO - eine ganze Reihe mikrobiologischer und epidemiologischer Alleinstellungsmerkmale auf, die sich so bei keiner der anderen, derzeit zur "Ausrottung" anstehenden Erkrankungen finden.

    Eines der damals entscheidenden Kriterien war das Fehlen untypischer und subklinischer (also (fast) unbemerkter) Verläufe bei den Pocken. Diese gibt es aber bei den beiden aktuellen WHO-Hauptkandidaten zu Eradikation, Polio und Masern, zweifelsfrei in nicht unerheblichem Maße. (Siehe zur Analyse der Pockeneradikation hier, zu der gänzlich anderen Situation bei den Masern hier.)

    Die Behauptung, eine Impfpflicht könne also zur Ausrottung anderer Erkrankungen als der Pocken beitragen, harrt daher bis jetzt jeden Beweises.

    Fazit

    Der Wissenschaftliche Dienst des Bundestages fordert völlig zu Recht, dass bei der juristischen Betrachtung einer möglichen Impfpflicht die dafür notwendige

    "Abwägung … für jede Krankheit und Impfung unter Einbeziehung aller Krankheits-, Ansteckungs- und Impfrisiken gesondert durchzuführen [ist]. Dabei ist stets zu berücksichtigen, dass gerade die verschiedenen wissenschaftlichen und medizinischen Aspekte, die in die Abwägung einzustellen sind, auf – nach aktuellem Forschungsstand - gesicherten Erkenntnissen beruhen müssen" (WD 2016b)

    und scheitert zwangsläufig als juristisches Gremium an diesem selbst formulierten Anspruch.

    Auch den glühendsten Verfechtern einer Impfpflicht ist offenbar bewusst, dass eine solche früher oder später (mutmaßlich früher) von den Richtern des Bundesverfassungs- und/oder Bundesverwaltungsgerichts überprüft werden würde. Spätestens dann würde, im Rahmen verschiedenster Gutachten, dieser "aktuelle Forschungsstand" nicht nur aus der Perspektive von RKI, STIKO, Berufsverbandsfunktionären und gesundheitspolitischen Parteisprechern dargelegt und abgewogen.

    Spätestens dann kämen auch Bedenken namhafter Verfassungsrechtler zur Sprache, die - angesichts der Dimension unseres Nicht-Wissens zum Thema der Schutzimpfungen (Stichwort: Nebenwirkungen) - dem Staat nicht nur das Recht absprechen, eine Impfpflicht zu verhängen. Sogar schon eine staatliche Empfehlung (wie die der STIKO) würden sie als verfassungsrechtlich unhaltbar herleiten (Näheres s. hier).

  • Zum Masernschutzgesetz (MSG)

    MSG: Eine Impfung plus Titerbestimmung reicht (fast immer)

    Uns erreichen zunehmend Berichte von Eltern, dass die jeweils zuständigen Gesundheitsämter einen Immunitätsnachweis per Antikörperbestimmung im Blut - in der Regel nach einer Masern-Impfung - nicht akzeptieren.

    Das ist mehr als erstaunlich, schließlich differenziert das RKI in seinem Fachwörterbuch Infektionsschutz sehr filigran zwischen dem Impfschutz auf der einen und der Immunität auf der anderen Seite:

    Impfschutz

    Der individuelle Impfschutz wird in der Praxis auf der Grundlage der durchgeführten Impfungen (→ Impfstatus) abgeschätzt.

    Impfstatus

    Zahl und Art der bei einer Person bisher durchgeführten Impfungen.

    Von diesen kann auf den vermutlich bestehenden Impfschutz, allerdings nicht sicher auf eine Impfimmunität geschlossen werden.

    Immunität

    Nichtanfälligkeit, allgemeine Bezeichnung für die Unempfänglichkeit des Organismus gegenüber bestimmten Infektionserregern.

    Im zugrunde liegenden Gesetzestext (IfSG, § 20, Absatz 8) heißt es dann unmissverständlich:

    „Folgende Personen, die nach dem 31. Dezember 1970 geboren sind, müssen entweder einen nach den Maßgaben von Satz 2 ausreichenden Impfschutz gegen Masern oder ab der Vollendung des ersten Lebensjahres eine Immunität gegen Masern aufweisen [...].“ (Hervorhebungen nicht im Original.)

    Der Nachweis einer Immunität kann in der Praxis auf keine andere Art und Weise erbracht werden als durch eine Antikörperbestimmung im Blut. (Interessanter Nebenaspekt: Auch die Zulassungen vieler Impfstoffe beruhen einzig und allein auf diesen Titer-Untersuchungen.)

    Wir bitten alle Eltern, die von einer solchen Ablehnung einer von einem akkreditierten Labor durchgeführten und als ausreichend befundeten Antikörperbestimmung betroffen sind:

    -    das zuständige Gesundheitsamt um eine schriftliche Ablehnung zu ersuchen,

    -    uns diese schriftliche Äußerung zusammen mit einer Kopie des vorgelegten Immunitätsnachweises zukommen zu lassen (aus Datenschutzgründen bitte per Briefpost).

    Wir werden dann mit unseren juristischen Beratern rechtliche Schritte gegen die entsprechenden Gesundheitsämter prüfen.


    Über sogenannte Impfunfähigkeitsbescheinigungen

    Mit der endgültigen Verabschiedung des sogenannten Masernschutzgesetzes (MSG) durch Bundestag und Bundesrat stellen viele Eltern sich (und dann auch den sie betreuenden Ärztinnen und Ärzten) die Frage, ob es nicht doch noch eine Möglichkeit gäbe, dem dekretierten Impfzwang zu entgehen: ... es gäbe doch "Impfunfähigkeitsbescheinigungen" ... Könnte man denn nicht …? Die Oma hat doch Diabetes, zählt das nicht? ...

    Offenbar gibt es mittlerweile wohl Kolleginnen und Kollegen, die das Ausstellen solcher Atteste als lukratives Geschäftsfeld entdeckt zu haben scheinen (MDR 2020); ebenso Nicht-Mediziner, die auf kostenpflichtigen Seminaren vermeintlich geheime Tipps verkaufen, wie man dem Impfzwang entgehen könne.

    Wie ist hier die Faktenlage?

    Wie befürchtet, gibt es mittlerweile erste Verfahren gegen ärztliche Kolleginnen und Kollegen, die Atteste ausstellten, die von den zuständigen Gesundheitsämtern als fragwürdig angesehen wurden. Gegen die betreffenden Ärztinnen und Ärzte wurden auf Anzeige des Gesundheitsamtes Ermittlungsverfahren wegen des Verdachts auf das Ausstellen eines unrichtigen Gesundheitszeugnisses eingeleitet; die betroffenen Eltern werden (bisher nur) als Zeugen vorgeladen.


    Das Infektionsschutzgesetz

    Das Infektionsschutzgesetz (IfSG) sah schon vor dem MSG in bestimmten Situationen für bestimmte Bevölkerungsgruppen die Möglichkeit der Einführung von Zwangsimpfungen vor und definierte auch gleich die Regeln für die Ausnahmen von der Regel:

    „Das Bundesministerium für Gesundheit wird ermächtigt, durch Rechtsverordnung mit Zustimmung des Bundesrates anzuordnen, dass bedrohte Teile der Bevölkerung an Schutzimpfungen oder anderen Maßnahmen der spezifischen Prophylaxe teilzunehmen haben, wenn eine übertragbare Krankheit mit klinisch schweren Verlaufsformen auftritt und mit ihrer epidemischen Verbreitung zu rechnen ist. Das Grundrecht der körperlichen Unversehrtheit (Artikel 2 Abs. 2 Satz 1 Grundgesetz) kann insoweit eingeschränkt werden. Ein nach dieser Rechtsverordnung Impfpflichtiger, der nach ärztlichem Zeugnis ohne Gefahr für sein Leben oder seine Gesundheit nicht geimpft werden kann, ist von der Impfpflicht freizustellen; dies gilt auch bei anderen Maßnahmen der spezifischen Prophylaxe. § 15 Abs. 2 gilt entsprechend“ (IfSG, § 20, Absatz 6). (Hervorhebung nicht im Original.)

    Dieses "ärztliche Zeugnis", das "Gefahr für ... Leben oder ... Gesundheit" attestiert, ist (besser: war, s. u.) aus medizinischer Sicht eine sehr dehnbare Bedingung. Schließlich bringt jede Impfung ein ihr eigenes, spezifisches Risiko für unerwünschte Arzneiwirkungen (UAW) mit sich, die per definitionem zumindest die Gesundheit, in selten Fällen auch das Leben des Impflings wie stark auch immer gefährden.

    Die Autoren des MSG haben den Wortlaut dieser Befreiungsvorschrift geändert und die Begrifflichkeiten den Neuregelungen zur Impfpflicht angepasst. Dort heißt es zur Änderung des IfSG (das MSG ist ja im Wesentlichen eine Änderung/Ergänzung des IfSG) zu dem oben zitierten Passus:

    „§ 20 wird wie folgt geändert […]:

    c) Absatz 6 wird wie folgt geändert:

    aa) Satz 2 wird wie folgt gefasst:

    ‚Personen, die auf Grund einer medizinischen Kontraindikation nicht an Schutzimpfungen oder an anderen Maßnahmen der spezifischen Prophylaxe teilnehmen können, können durch Rechtsverordnung nach Satz 1 nicht zu einer Teilnahme an Schutzimpfungen oder an anderen Maßnahmen der spezifischen Prophylaxe verpflichtet werden.‘

    bb) Satz 3 wird aufgehoben.“


    Auch wenn es in der Gesetzesbegründung - z. B. in der Version des Kabinettsentwurfs (Bundestagsdrucksache 19/13452) - heißt:

    "Der Regelungsinhalt entspricht dem bisherigen Satz 3 und wird der Formulierung in Absatz 8 Satz 3 angepasst",

    wird hier aus dem ärztlichen Beurteilungsspielraum angesichts der unbestimmten Begriffe "Gefahr für Leben oder Gesundheit“ eine "medizinische Kontraindikation" - eine Gegenanzeige, die zunächst einmal behördlich klar definiert ist: bei Impfstoffen entweder im Rahmen einer europäischen Zulassung durch die Europäische Arzneimittelagentur (EMA) oder bei einer Zulassung in/für Deutschland durch das Paul-Ehrlich-Institut (PEI).

    Nachzulesen sind diese öffentlich in den jeweiligen Gebrauchs- oder Fachinformationen der Impfstoffe z. B. im pharmnet.bund (pharmnet-bund.de) und lauten für die masernhaltigen Kombinationimpfstoffe im Wesentlichen gleich oder sehr ähnlich - hier am Beispiel M-M-RVAXPRO®):


    Kontraindikationen/Gegenanzeigen

    Gegenanzeigen

    Überempfindlichkeit gegen frühere Masern-, Mumps- oder Röteln-Impfungen oder gegen einen sonstigen Bestandteil des Impfstoffs, einschließlich Neomycin (siehe Abschnitte 2, 4.4 und 6.1).

    Schwangerschaft. Darüber hinaus sollte nach der Impfung eine Schwangerschaft über einen Zeitraum von einem Monat verhindert werden (siehe Abschnitt 4.6).

    Bei Erkrankungen mit Fieber > 38,5 °C sollte die Impfung verschoben werden.

    Aktive, unbehandelte Tuberkulose. Bei Kindern, die gegen Tuberkulose behandelt wurden, führte die Impfung mit Masern-Lebendimpfstoff nicht zu einer Exazerbation der Tuberkulose. Es gibt jedoch keine Studien über die Auswirkungen von Masern-Impfstoffen auf Kinder mit unbehandelter Tuberkulose. [fehlt z. B. bei Priorix®]

    Pathologische Blutbildveränderungen, [fehlt z. B. bei Priorix®] Leukämie, Lymphome oder andere Malignome mit Auswirkung auf das hämatopoetische oder lymphatische System.

    Immunsuppressive Behandlung (einschließlich hoher Dosen von Kortikosteroiden). M-M-RVAXPRO ist nicht kontraindiziert bei Personen mit topischer oder niedrig dosierter parenteraler Kortikosteroidtherapie (z. B. zur Asthmaprophylaxe oder als Substitutionstherapie).

    Schwere humorale oder zelluläre Immundefizienz (angeboren oder erworben), z. B. schwere kombinierte Immundefizienz, Agammaglobulinämie und AIDS oder symptomatische HIV-Infektion oder ein altersspezifischer CD4+-T-Lymphozyten-Anteil von < 25 % (bei Säuglingen im Alter < 12 Monate), < 20 % (bei Kindern im Alter 12 – 35 Monate), < 15 % (bei Kindern im Alter 36 – 59 Monate) (siehe Abschnitt 4.4).

    Bei stark immungeschwächten Patienten, die versehentlich einen Impfstoff mit einer Masern-Komponente erhielten, wurden Masern-Einschlusskörperchen-Enzephalitis, Pneumonitis und Todesfälle als direkte Folge einer durch das Impfvirus ausgelösten disseminierten Masern-Infektion berichtet.

    Kongenitale oder erbliche Immundefizienz in der Familienanamnese, es sei denn, die zu impfende Person hat ein nachgewiesenermaßen intaktes Immunsystem. [fehlt z. B. bei Priorix®]

    Wahrscheinlich werden erst Präzedenzurteile vor Gericht klären,

    • inwieweit erstens mit der Neuformulierung tatsächlich der gleiche Inhalt wie bisher gemeint ist;
    • inwieweit zweitens der Begriff der "Kontraindikation" im MSG und im Arzneimittelrecht (und damit in den Zulassungsunterlagen/Fachinformationen) deckungsgleich ist.

    Anders als für die bisherige Formulierung gibt es jetzt klare Listen von behördlich anerkannten Kontraindikationen (die Fachinformationen), vor allem aber behördliche Auflistungen, welche Umstände eben keine Kontraindikation darstellen (s. u.).

    Beide Arten der Aufzählung sind in der internationalen Literatur erstaunlich gleichlautend. Die Liste der Kontraindikationen, die z. B. die US-amerikanische Impfkommission ACIP auf den Seiten der CDC veröffentlicht, deckt sich zu fast 100 Prozent mit den Fachinformationen der europäischen Impfstoffe (CDC 2019).

    Das RKI benennt u. a. folgende Gesundheitszustände ausdrücklich als "keine/falsche Kontraindikation" gegen eine Schutzimpfung:

    •    Autoimmunerkrankungen [gemeint ist hier das Vorliegen beim Impfling]
    •    Krampfanfälle in der Familie des Impflings
    •    Fieberkrämpfe in der Vorgeschichte des Impflings
    •    Ekzem [dazu zählt z. B. auch Neurodermitis/Atopische Dermatitis], Dermatosen, lokalisierte Hautinfektionen
    •    Chronische Erkrankungen
    •    Nicht progrediente [also nicht fortschreitende] Erkrankungen des ZNS
    •    Frühgeburtlichkeit des Impflings
     

    Allergie gegen Hühnereiweiß

    Bezüglich der MMR-Impfung wird ausdrücklich dargelegt, dass eine Allergie gegen Hühnereiweiß - anders als früher angenommen - keine Kontraindikation mehr gegen diese Impfung darstellt (RKI 2016). Hier zeigt sich die Veränderung in der Lesart von Gegenanzeigen besonders deutlich: In früheren Zeiten war dies noch eine "echte Kontraindikation", wie es in der Fachinformation zu Priorix® (Stand 2003) unter Punkt 4.3 Gegenanzeigen heißt:

    "Die Anwendung von Priorix ist kontraindiziert bei Personen, die bereits auf Hühnereiweiß überempfindlich reagiert haben."

    Mittlerweile taucht die Allergie aber nur noch unter "Warnhinweisen" auf und das RKI weist ausdrücklich darauf hin, dass bei schweren entsprechenden allergischen Reaktionen in der Vorgeschichte die Impfung zwar unter bestimmten Vorsichtsmaßnahmen erfolgen solle. Der Umstand dieser Allergie sei aber ausdrücklich kein Hinderungsgrund für eine MMR-Impfung (RKI 2016).

    Die europäischen Zulassungsbehörden sind da noch wesentlich entspannter. Sie empfehlen z. B. in den Unterlagen zu Priorix®, in diesen Fällen lediglich vor der Impfung mit dem Arzt oder Apotheker zu sprechen (EMA 2012). Die Veränderung in der Einschätzung stützt sich auf eine Reihe auch größerer Studien, die bei von der Allergie betroffenen Kindern kein (im Vergleich zu Kindern ohne diese Allergie) erhöhtes Risiko allergischer Reaktionen nach der Impfung nachweisen konnten. Auch diese Darstellung wird in der internationalen Literatur (z. B. CDC 2019) einhellig geteilt.

    Nun kann eine Liste möglicher Gegenanzeigen für eine Impfung ohnehin nie vollständig und abschließend sein. Dies ist wohl auch der Grund, warum die Bundesregierung beim "Masernschutzgesetz" den vom Bundesrat angeregten abschließenden Verweis auf die STIKO-Veröffentlichungen ausdrücklich abgelehnt hat:

    "Die Bundesregierung lehnt den Vorschlag des Bundesrates ab. Die Empfehlungen der Ständigen Impfkommission beim Robert Koch-Institut zu Kontraindikationen und falschen Kontraindikationen können der Praxis zwar eine wichtige Orientierung geben, eine abschließende Aufzählung der in Frage kommenden Kontraindikationen kann jedoch nicht in Betracht kommen" (Drucksache 19/13826 - Gegenäußerung der BReg, S. 2).

    Welchen Stellenwert eine solche "wichtige Orientierung" der STIKO für den Einzelfall hat und welcher ärztliche Beurteilungsspielraum für den konkreten Patienten hier bleibt, werden wohl wiederum erst Präzedenzprozesse vor Gericht klären. Eine IUB, die sich faktisch maßgeblich auf eine vom RKI expressis verbis als "falsche Kontraindikation" klassifizierte Vorerkrankung des Impflings stützt, wird sicher nur in sehr seltenen Ausnahmefällen tragfähig sein.

    LTT/Lymphozytentransformationstest nicht geeignet

    Eine weitere, derzeit im Internet heiß diskutierte vermeintliche Möglichkeit, "Kontraindikationen" gegen eine Masernimpfung zu belegen, erweist sich bei genauem Hinsehen als haltlos: der sogenannte Lymphozytentransformationstest LTT. Hierzu schreibt der Anbieter des Tests, das Berliner Labor IMD:

    „Im Zuge der Diskussion über das am 1.3.2020 in Kraft tretende Masernschutzgesetz erhalten wir gehäuft Anfragen, ob über Labordiagnostik Impfkomplikationen vorhergesagt werden oder ob damit Kontraindikationen für eine Masernimpfung nachgewiesen werden können.
    Wir weisen stets darauf hin, dass die Labordiagnostik dafür keinen nennenswerten Stellenwert hat.
    [Hervorhebung im Original] […]
    Wir distanzieren uns ausdrücklich von Falschaussagen, die offensichtlich im Netz z.T. durch Impf-kritische Elterninitiativen verbreitet werden, dass mit den im IMD Berlin zur Verfügung stehenden Allergietests „Beweise“ dafür erbracht werden können, dass Impfungen gesundheitsgefährdend seien. Dieses ist nicht der Fall und entspricht auch nicht unserer Haltung zu Impfungen im Allgemeinen. Selbst im seltenen Fall eines positiven Allergietests besteht keine prinzipielle Kontraindikation, da es in der Regel möglich ist, ein Präparat zu wählen, welches den als allergieauslösend identifizierten Zusatzstoff nicht enthält.“

    "Unrichtige Gesundheitszeugnisse"

    Rechtliche Gefahren drohen Ärztinnen und Ärzte, die an diesen Maßgaben vorbei IUBs ausstellen: Das Ausstellen "unrichtiger Gesundheitszeugnisse" steht in Deutschland unter Strafe (StGB, § 278). Damit ist nach gängiger juristischer Meinung nicht nur das Aufführen falscher Gründe und Tatsachen, sondern auch das Ziehen falscher Schlussfolgerungen gemeint:

    "Von der Unrichtigkeit eines Gesundheitszeugnisses ist auszugehen, wenn wesentliche Feststellungen nicht im Einklang mit den Tatsachen stehen oder nicht mit dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Wissenschaft in Einklang zu bringen sind" (Fenger 2009).

    Aus Umständen, die das RKI als zuständige Behörde expressis verbis als "falsche Kontraindikation" veröffentlicht, eine Impfunfähigkeit zu schlussfolgern und zu bescheinigen, dürfte nur in sehr seltenen Einzelfällen mit dem anerkannten Stand der medizinischen Wissenschaft in Einklang zu bringen sein.

    In der konkreten Situation mit dem "Masernschutzgesetz", in der Eltern gerüchteweise gezielt Ärzte aufsuchen, die bereit sind, die juristischen Vorgaben sehr großzügig auszulegen, scheint es wichtig, auf Folgendes hinzuweisen: Nach juristischer Einschätzung ist ein Gesundheitszeugnis (und um ein solches handelt es sich bei einer Impfunfähigkeitsbescheinigung) unabhängig von seinem Inhalt schon dadurch unrichtig und damit potentiell strafbar, wenn ihm keine körperliche Untersuchung des Patienten vorangeht, es also nur auf Grundlage eines (Telefon-)Gesprächs ausgestellt wird (BGH 1977).

    "Nur ausnahmsweise kann ein ärztliches Zeugnis trotz fehlender ärztlicher Untersuchung richtig sein. Dies wird dann angenommen, wenn der Arzt sich von einem als vertrauenswürdig und verständig bekannten Patienten dessen Beschwerden anschaulich schildern lässt und die Symptome widerspruchsfrei zu einem bestimmten Krankheitsbild passen. Hier muss der Arzt allerdings im eigenen Interesse unbedingt im Attest vermerken, dass die Beurteilung auf telefonisch erteilten Informationen beruht" (Fenger 2009).

    Die mögliche Ausnahme der Ausstellung eines Gesundheitszeugnisses allein aufgrund eines Gesprächs ohne Untersuchung setzt also ein vorbestehendes Vertrauensverhältnis zwischen Arzt und Patient/Eltern voraus. Dies dürfte sich in der Regel auf den das Kind auch sonst betreuenden Kinderarzt beschränken.

    Grundsätzlich ist zwar auch das Verwenden unrichtiger Gesundheitszeugnisse (also durch die Eltern) strafbar (StGB, § 279). Hier dürfte es aber im Einzelfall schwierig sein, nachzuweisen, dass die Eltern wissen konnten, dass die vom Arzt gezogenen Schlussfolgerungen unhaltbar sind; dieses Wissen und der Vorsatz der Ausstellung/Verwendung trotz dieses Wissens ist Bedingung für die Strafbarkeit.

    Einzel- und Kombinationsimpfstoffe

    Auch die Argumentation: "Masern würden wir ja impfen, aber auf keinen Fall gegen Mumps und Röteln", kann - so unbedingt sinnvoll und nachvollziehbar sie im Kindesalter aus medizinischer Sicht sein kann! - juristisch nicht als Grundlage eines solchen Attestes dienen, da das MSG diesen Fall ausdrücklich abdeckt. An der bereits zitierten Stelle (der Ergänzung des § 20 IfSG) heißt es weiter unten (Hervorhebung nicht im Original):

    Die folgenden Absätze 8 bis 14 werden angefügt:

    (8) Folgende Personen, die nach dem 31. Dezember 1970 geboren sind, müssen entweder einen nach den Maßgaben von Satz 2 ausreichenden Impfschutz gegen Masern oder ab der Vollendung des ersten Lebensjahres eine Immunität gegen Masern aufweisen:

    1. Personen, die in einer Gemeinschaftseinrichtung nach § 33 Nummer 1 bis 3 betreut werden,

    2. […]

    Ein ausreichender Impfschutz gegen Masern besteht, wenn ab der Vollendung des ersten Lebensjahres mindestens eine Schutzimpfung und ab der Vollendung des zweiten Lebensjahres mindestens zwei Schutzimpfungen gegen Masern bei der betroffenen Person durchgeführt wurden. Satz 1 gilt auch, wenn zur Erlangung von Impfschutz gegen Masern ausschließlich Kombinationsimpfstoffe zur Verfügung stehen, die auch Impfstoffkomponenten gegen andere Krankheiten enthalten. Satz 1 gilt nicht für Personen, die auf Grund einer medizinischen Kontraindikation nicht geimpft werden können.


    Besonders hier bleibt jedoch abzuwarten, ob das Bundesverfassungsgericht diese nonchalante Verlagerung der Ausgestaltung des Impfpflichtumfangs hin zu den Impfstoffherstellern durch ein Bundesgesetz mitträgt. Auch der Ethikrat sieht in dem fehlenden Maserneinzelimpfstoff ein wesentliches Argument gegen den Impfzwang.

    Fazit

    Um jedes Missverständnis zu vermeiden: Es geht keineswegs darum, die dargelegten Regelungen des Masernschutzgesetzes gutzuheißen, ganz im Gegenteil!

    Ziel dieser Ausarbeitung ist es,

    • zu verhindern, dass Ärztinnen und Ärzte aus welchen Gründen auch immer Atteste ausstellen, die im harmlosesten Falle wertlos, im ungünstigsten Falle jedoch strafbar sind,
    • zu verhindern, dass Eltern sich auf Bescheinigungen verlassen (und für diese nicht selten viel Geld bezahlen), die die erhoffte Sicherheit (zumindest mittelfristig) nicht bieten können.

    (Verfasst mit juristischer Beratung von Jan Matthias Hesse, Fachanwalt für Medizinrecht)

     

  • Masern-Impfung: Ethische/Soziale Aspekte

    Salzburger Erklärung zur partizipativen Entscheidungsfindung

    2010 fand im Rahmen des Salzburger Global Seminar ein multidisziplinärer Fachkongress zum Thema der Entscheidungsfindung in der Medizin statt. Als Resümee wurde die sogenannte „Salzburger Erklärung zur partizipativen Entscheidungsfindung“ (im Folgenden: Salzburger Erklärung) verabschiedet, die große internationale Resonanz erfuhr.

    So wurde sie auch im renommierten British Medical Journal (Salzburg statement on shared decision making, 2011) veröffentlicht. Die Originalveröffentlichung finden Sie hier.

    ÄFI unterstützt die dort formulierten Forderungen uneingeschränkt und sieht sie als Blaupause in Bezug auf den Weg zu einer individuellen Impfberatung und Impfentscheidung.

    Nachfolgend die deutsche Fassung, die auf der Seite testingtreatments.org veröffentlicht ist. Die deutsche Version wird u. a. vom Leiter des Deutschen Cochrane-Zentrums, Gerd Antes, verantwortet.


    Salzburger Erklärung zur partizipativen Entscheidungsfindung

    Wir rufen Ärzte dazu auf,

    • anzuerkennen, dass es ihre ethische Pflicht ist, wichtige Entscheidungen zusammen mit ihren Patienten zu treffen;
       
    • einen wechselseitigen Informationsfluss anzuregen und ihre Patienten zu ermutigen, Fragen zu stellen, ihre Lebensumstände zu erklären und ihre persönlichen Präferenzen zum Ausdruck zu bringen;
       
    • genaue Informationen über Behandlungsalternativen, deren Unwägbarkeiten, Nutzen und mögliche Folgeschäden entsprechend den Grundsätzen guter Risikokommunikation zu vermitteln;
       
    • die Informationen auf die individuellen Bedürfnisse von Patienten zuzuschneiden und ihnen genügend Zeit zu lassen, ihre Wahlmöglichkeiten abzuwägen;
       
    • anzuerkennen, dass die meisten Entscheidungen nicht sofort getroffen werden müssen, und Patienten und deren Familien Zeit, Ressourcen und Unterstützung für ihre Entscheidungsfindung zu geben.

    Wir rufen Ärzte, Forscher, Verleger, Journalisten und andere Akteure dazu auf,

    • sicherzustellen, dass sie Informationen veröffentlichen, die klar, evidenzbasiert und aktuell sind, und dass sie Interessenskonflikte offenlegen.

    Wir rufen Patienten dazu auf,

    • sich zu trauen, Bedenken und Fragen offen zu äußern und deutlich zu machen, was für sie wichtig ist;
       
    • zu erkennen, dass sie ein Recht darauf haben, an ihrer Versorgung gleichberechtigt mitzuwirken;
       
    • qualitativ hochwertige Informationen zu Gesundheitsfragen zu suchen und zu nutzen.

     Wir rufen politische Entscheidungsträger dazu auf,

    • politische Rahmenbedingungen zu schaffen, die die partizipative Entscheidungsfindung einschließlich deren Messung als Anreiz zur Verbesserung fördern;
       
    • durch Gesetzesänderungen die Entwicklung von Fähigkeiten und Instrumenten zur partizipativen Entscheidungsfindung zu unterstützen.

    Warum?

    Ein großer Teil der Versorgung wird gemäß den jeweiligen Fähigkeiten und der Bereitschaft der Ärzte erbracht, eben diese Versorgung bereitzustellen. Nicht immer entspricht sie den allgemein anerkannten Standards oder geht auf die Wünsche und Präferenzen der Patienten ein.

    Ärzte erkennen häufig nur unzureichend, wie groß der Wunsch von Patienten nach Beteiligung ist, um ihre gesundheitlichen Probleme zu verstehen, für sie zur Verfügung stehende Behandlungsalternativen zu kennen und Entscheidungen auf Grundlage ihrer persönlichen Präferenzen zu treffen.

    Viele Patienten und deren Familien erleben es als schwierig, bei Entscheidungen über ihre eigene Gesundheitsversorgung einen aktiven Part zu übernehmen. Manche scheuen sich davor, das Handeln von Ärzten und anderen Gesundheitsfachkräften zu hinterfragen. Viele haben nur begrenzte Kenntnisse über das Thema Gesundheit und gesundheitliche Einflussfaktoren und wissen nicht, wo sie Informationen bekommen können, die klar, vertrauenswürdig und leicht verständlich sind.
     

    (Zwischen-)Menschliches zur Impfpflicht

    Die (zwischen-)menschlichen Auswirkungen, die es hätte oder haben könnte, wenn eingreifende Vorsorgemaßnahmen, die an gesunden Menschen vorgenommen werden, plötzlich staatlich angeordnet würden, sind in der Diskussion um eine Impfpflicht bisher wenig thematisiert worden.

    In vielerlei Bereichen wären hier wesentliche Veränderungen des Miteinander zu befürchten:

    Schon jetzt gehört die Frage nach dem Impfstatus der Kinder zu den am häufigsten und am kontroversesten diskutierten Themen zwischen Eltern - nicht selten schon jetzt mit einer deutlichen moralischen Qualität. Die Eltern, deren Kinder nicht STIKO-konform geimpft sind, sehen sich häufig mit einer postulierten "moralischen Impfpflicht" und dem Vorwurf des Schmarotzertums konfrontiert und werden teilweise isoliert (s. z. B. in David Sievekings Film "Eingeimpft"). Diese Attitüde drohte zu eskalieren, wenn empfehlungskonform impfende Eltern im Falle einer staatlichen Impfpflicht auch noch "das Recht" auf ihrer Seite fühlten. Stände uns dann eine neue Unkultur von Denunziation abweichender Eltern bei den Gesundheits- oder Jugendbehörden bevor?

    Das ethische Problem, dass bei einer Impfpflicht in letzter Konsequenz der Staat selber zur Stigmatisierung und Ausgrenzung von Bevölkerungsgruppen (hier: von Familien mit nicht empfehlungskonformer Impfstrategie) beiträgt und diesen einen vorhandenen oder eben nicht vorhanden "Wert" für die Gesellschaft zuschreibt, wird von Medizinethikern scharf kritisiert (Haire et al., 2018; Dean, 2014).

    Auch die Beziehung zwischen Patienten, Eltern und betreuendem Arzt würde durch eine Impfpflicht unwiederbringlich qualitativ zutiefst verändert:

    Die Rolle des Arztes wäre nicht mehr die eines uneingeschränkt dem Wohl des einzelnen ihm anvertrauten Kindes/Patienten verpflichteten Begleiters, Beraters und Heilers. Er sähe sich im Falle einer Impfpflicht dem Vorwurf ausgesetzt, Teile seines ärztlichen Tuns seien die bloße Erfüllung staatlicher Vorgaben. Diese - so lautet ja gerade eines der gängigen Argumente der Impfeuphoriker - haben eben nicht nur den Individualschutz, sondern "das große Ganze", die "Ausrottung von Keimen auf Bevölkerungsebene" (s. Masern-Impfpflicht: Rechtliche Aspekte) und andere vorgeblich hehre Ziele im Auge.

    Es ist kaum vorstellbar, dass eine solche tiefgreifende Veränderung des Vertrauensverhältnisses nicht auf andere Bereiche ärztlichen Handels abfärbt. Dies umso mehr, als der Arzt ja nicht nur Erfüllungsorgan staatlicher Zwangsmaßnahmen, sondern auch Erfassungsorgan eventueller Verstöße wäre. Er sähe sich also in der Pflicht, Impf-Abweichler behördlich zu denunzieren und damit noch näher zu definierenden Repressalien auszusetzen.

    Eine Impfberatung oder Impfaufklärung wäre im Falle einer Impfpflicht ohnehin hinfällig - sie ergibt nur im Rahmen einer Entscheidungsfreiheit einen Sinn. Dies beträfe naturgemäß vor allem Ärzte, deren Impfaufklärung sich nicht jetzt schon auf das Aushändigen von Hochglanzbroschüren, die "mit freundlicher Unterstützung der Firma XY" gedruckt sind, beschränkt.

    Jede Impfpflicht muss notgedrungen sanktionsbewehrt sein. In der Regel werden hier entweder finanzielle Repressalien verhängt (Bußgelder, steuerliche Nachteile, etc. - Motto: "No jab, no pay"), oder der Zugang zu staatlichen Kinderbetreuungseinrichtungen wie Krippen, Kindergärten oder gar Schulen wird verwehrt ("No jab, no play").

    Medizinethiker wenden ein, dass die Sanktionen neue soziale Ungerechtigkeiten schafften: Auf der einen Seite gäbe es Eltern, die ihnen entstehende finanzielle Nachteile problemlos tragen und den Ausschluss von öffentlicher Kinderbetreuung durch das Ausweichen auf private, kostenpflichtige Betreuungsangebote kompensieren könnten. Auf der anderen Seite ständen Familien, denen das nicht möglich wäre (Williamson & Glaab, 2018; Faden, 1986). Damit erreichte man das genaue Gegenteil der von Impfpflichteuphorikern gerne reklamierten "größeren sozialen Gerechtigkeit", in dem vermeintlich die gesellschaftliche Aufgabe der Infektionsprävention per Dekret auf alle ausgeweitet würde. (Zur fehlenden Wirksamkeit der Impfpflicht in dieser Hinsicht s. Masern-Impfpflicht: Rechtliche Aspekte)

    Aber auch "der Impfgedanke" an sich könnte Schaden nehmen, da staatliche Zwangsmaßnahmen immer Gefahr laufen, Widerstand zu provozieren, der nicht sachlich fundiert ist, sondern um des Widerstandes selbst wegen entsteht. Damit kämen zu den Eltern, die ihre Kinder bislang aus sachlichen Gründen nicht oder nicht vollständig impfen, diejenigen hinzu, die dies tun, weil sie dem Staat das Recht absprechen, so tief in verbriefte Grundrechte einzugreifen; sie protestierten dann schlicht gegen diese staatliche Repression. Dass dies eine durchaus substantiierte Befürchtung ist, wurde in Deutschland interessanterweise gerade von einer der Protagonistinnen der Impfeuphorie, Prof. Cornelia Betsch, untersucht und nachgewiesen:

    „Im Gegensatz zu einer freiwilligen Impfung erhöhte eine Impfpflicht die Verärgerung unter denjenigen mit einer eher negativen Impfhaltung. Dies führte zu einem Rückgang der Impfbereitschaft von 39 % bei der zweiten freiwilligen Impfung“ (Betsch & Böhm, 2016).

    Deutschland erreicht bislang auch ohne drakonische Maßnahmen gute Durchimpfungsraten. Gerade dieses Argument - die zu erwartende Verschlechterung der Akzeptanz von Schutzimpfungen in der Bevölkerung im Falle einer staatlichen, strafbewehrten Impfpflicht - hat seit Jahren die wirklichen Fachleute und Verantwortlichen zum Thema Impfen, die Vorsitzenden der STIKO, unermüdlich Position gegen eine Impfpflicht beziehen lassen (Apotheken Umschau, 2018; DLF, 2018a & 2018b; Kutter, 2015).

  • Literaturverzeichnis

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