Ärztinnen und Ärzte für individuelle Impfentscheidung (ÄFI) e. V.: Fachbeitrag zu Tetanus

Tetanus (Wundstarrkrampf)

Welcher Erreger ist für die Krankheit verantwortlich? Warum ist Tetanus in Entwicklungsländern, nicht aber in Industrieländern ein gesundheitliches Problem? Gibt es effektive Therapiemöglichkeiten? Wird die Impfung nur zur Prävention oder auch als als Therapie eingesetzt? Was sind die häufigsten Nebenwirkungen? Worin unterscheiden sich die Empfehlungen der STIKO und der WHO? Antworten auf diese und weitere Fragen finden Sie im nachfolgenden Fachbeitrag.

Kurz gefasst:

Tetanus auf einen Blick (PDF)

Vorbemerkung

Die folgenden Ausführungen dienen der Information und ersetzen keinesfalls das ärztliche Beratungsgespräch. Hier werden Fakten präsentiert, die Eltern wie auch Ärztinnen und Ärzten in einem Aufklärungsgespräch helfen können. Ärztinnen und Ärzte für individuelle Impfentscheidung e. V. (ÄFI) übernimmt keine Garantie für Vollständigkeit, hat die hier verfügbaren Inhalte jedoch nach bestem Wissen und Gewissen am aktuellen Fach- und Sachstand zusammengetragen. Über die wissenschaftliche Arbeit des Vereins erfahren Sie hier mehr. Der Fachbeitrag wird jährlich aktualisiert. Das dargelegte Wissen entspricht dem Kenntnisstand zum angegebenen Veröffentlichungs- bzw. Aktualisierungsdatum. Weitere Informationen erhalten Sie auch in unserem Podcast.

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Fachbeitrag

Tetanus: Die Erkrankung

Erreger

Clostridium tetani (C. tetani), ein stäbchenförmiges grampositives und anaerobes (sich nur unter Ausschluss von Sauerstoff vermehrendes) Bakterium, das Endosporen ausbildet.
C. tetani bildet das Exotoxin Tetanospasmin aus – nach Botulinustoxin das zweitstärkste bekannte Gift, das von Bakterien produziert wird. Außerdem bildet es das Toxin Tetanolysin aus, wobei nur Ersteres das typische klinische Bild des Tetanus hervorruft.
C. tetani kommt weltweit in der Erde, Staub und Kot vor, kann sich aber besonders gut in heißen und feuchten Klimazonen verbreiten, in denen im Boden viele organische Stoffe vorkommen.
Tetanussporen sind widerstandsfähig und können auch extreme Hitze und Kälte sowie Desinfektionsmittel überleben. Ohne direkte Sonneneinstrahlung können sie in der Erde mehrere Jahre überstehen.
Insgesamt sind 209 Clostridium Arten und 5 Subspezies bekannt. Es gibt auch nicht toxinproduzierende Formen von C. tetani.

Ein Bild, das Farbigkeit, Bild, gelb, Kunst enthält.Automatisch generierte Beschreibung

Abbildung 1: Acridinorange-Färbung des charakteristischen C tetani mit Endosporen (Farrar et al., 2000). Nutzungsgenehmigung durch das BMJ.

(Robert Koch-Institut, 2018; Bae & Bourget, 2022; George et al., 2023)

Infektionsmodus

Voraussetzung für eine Infektion mit Tetanus ist eine Wunde. Die Sporen gelangen meist durch Fremdkörper wie Splitter, Nägel oder Dornen unter die Haut (Robert Koch-Institut, 2018).
Grundsätzlich gilt, dass auch Bagatellverletzungen (z. B. leichte Wunden, die keine oder nur sehr geringe medizinische Hilfe benötigen und auch nicht verschmutzt sind) zu einer Tetanus-Erkrankung führen können.
Bei bis zu 30 % der Patienten sind keine Eintrittspforten für Tetanus erkennbar (Thwaites & Farrar, 2003).
Es sind auch Fälle nach Hautrissen, Insektenstichen, Zahninfektionen, Hundebissen, Brandverletzungen, Abszessen nach chirurgischen Eingriffen oder intravenösem Drogenmissbrauch bekannt (Bae & Bourget, 2022; George et al., 2023).
Neugeborenen-Tetanus (Tetanus neonatorum) ist häufig in Entwicklungsländern die Folge einer Hausgeburt mit unhygienischer Durchtrennung oder fehlender Pflege der Nabelschnur (European Centre for Disease Prevention and Control, 2010; George et al., 2023).
Eine Mensch-zu-Mensch-Übertragung ist nicht möglich, daher spielt die Herdenimmunität bei dieser Impfung keine Rolle (Wassilak et al., 2008).
Die Inkubationszeit liegt bei durchschnittlich 8 Tagen, kann aber zwischen 3 und 21 Tagen variieren (George et al., 2023). Bei Neugeborenen-Tetanus ist die Inkubationszeit mit den ersten 3-14 Lebenstagen kürzer, am häufigsten tritt es an Tag 6 bis 8 auf (European Centre for Disease Prevention and Control, 2010).

Infektionsverlauf

Bei Tetanus werden drei Formen unterschieden: die generalisierte, neonatale und lokale Erkrankung (Robert Koch-Institut, 2018).

Die Fallsterblichkeit wird von der WHO bei den drei Formen recht unterschiedlich angegeben, unter anderem abhängig von der Behandlung, dem Alter und der generellen Gesundheit des Patienten: 1 % für die lokale, 15 bis 30 % für die neonatale und 10 bis 70 % für die generalisierte Erkrankung (World Health Organization, 2017).
Die weltweit häufigste neonatale Form bei Kindern verläuft wie die generalisierte Form mit Rigidität, Trinkschwäche und Krämpfen.
Die aufgrund von Teilimmunität sehr selten entstehende lokale Form beschränkt sich in den Auswirkungen auf die Muskulatur in der Nähe der Eintrittsstelle des Bakteriums.
Die amerikanische CDC gibt an, dass eine Tetanus-Erkrankung nicht zu einer Immunität vor erneuter Infektion führt (Centers for Disease Control and Prevention, 2022). Jedoch zeigten Veronesi et al. bereits 1975 auf, dass es sich dabei um eine Fehlinterpretation handeln dürfte: Beim Vorliegen geeigneter Bedingungen stimuliert das Tetanustoxin nachweisbar (durch 59 untersuchte Personen, die nie ein Tetanus-Toxoid oder ein entsprechendes Medikament erhalten haben) das Immunsystem und führt zur Ausbildung humoraler Antikörper. Bisher unbeantwortete Fragen könnten so geklärt werden:

„Weshalb eine relativ geringe Anzahl von klinisch offensichtlichen Fällen bei Menschen und Tieren, die in großen Tetanus-Risikoregionen auf der ganzen Welt geboren wurden und leben, auftreten.
Warum es «poor responders» und «good responders» beim primären Tetanus-Toxoid-Stimulus gibt.
Weshalb die Altersverteilung von Tetanus eine deutliche Prävalenz bei Neugeborenen und Kindern zeigt
Wieso es große individuelle Unterschiede im klinischen Bild von Tetanus beim Menschen gibt, die sich in der Lokalisierung und Begrenzung der Symptome sowie deren Schweregrad zeigen.“ (Übersetzung des Verfassers; Veronesi et al., 1975).

Weitere Untersuchungen, vor allem anhand von isolierten Gemeinschaften, deren Mitglieder bis zu 98 % messbare Antikörper aufwiesen, stützen die Idee der natürlichen Immunität. Aber es bleibt weiterhin die Frage offen, ob die durch den (mehrmaligen) Antigenkontakt mit C. tetani erreichte humorale Immunantwort ausreichend ist, um vor der Erkrankung zu schützen (Matzkin & Regev, 1985; Leshem & Herman, 1989).

Pathogenese & Komplikationen

Die generalisierte Form einer Tetanus-Erkrankung lässt sich wie folgt beschreiben:

Bei der Kontamination von Wunden vermehren sich die Sporen von C. tetani, sofern anaerobe (sauerstofffreie) Bedingungen bestehen, und das Bakterium produziert die Exotoxine Tetanospasmin und Tetanolysin (Robert Koch-Institut, 2018).
Tetanospasmin wird als Erstes in die Nervenenden der Motoneuronen aufgenommen (peripheres Nervensystem), wo es die Freisetzung des Neurotransmitters Acetylcholin beeinträchtigen kann. Deshalb ist eines der ersten Symptome die schlaffe Lähmung (Hassel, 2013; George et al., 2023).
Weiterhin wird das Toxin retrograd zum zentralen Nervensystem transportiert und erreicht somit das Rückenmark und/oder den Hirnstamm. Dort löst es über die Hemmung der Neurotransmitter Gamma-Aminobuttersäure (GABA) und Glycin die typischen Wundstarrkrampf-Symptome aus (George et al., 2023).
Es kommt über die unteren Motoneuronen zu einer Hyperaktivität mit unwillkürlicher Kontraktion (z. B. Steifheit, Spasmen) der Skelettmuskulatur, die Knochenbrüche und Muskelrisse zur Folge haben kann (Hassel, 2013; Bae & Bourget, 2022).
Die Patienten weisen dabei einen charakteristischen Gesichtsausdruck, den das RKI als fixiertes Lächeln – Risus sardonicus – angibt. Weiterhin möglich sind Kieferklemme (Trismus), Schluckstörung (Dysphagie) und eine durch Atemnot verursachte Verkrampfung der Stimmlippenmuskeln (Laryngospasmus). Während die Extremitäten meist nicht betroffen sind, können mehrere Muskelgruppen gleichzeitig schmerzhaft kontrahieren (Robert Koch-Institut, 2018).
Respiratorische Komplikationen wie Pneumonien können eine Ateminsuffizienz verursachen. Weitere lebensbedrohliche Komplikationen sind Lungenentzündung durch Aspiration, Rhabdomyolyse mit drohendem Nierenversagen, obere gastrointestinale Blutungen, kardiovaskuläre Instabilität wie vorübergehender Herzstillstand, Tachykardie oder Bradykardie, Arrhythmien, Bluthochdruck, akutes Nierenversagen und sekundäre Wundinfektionen (Bae & Bourget, 2022).
Die Sterblichkeit infolge der Infektion ist meist auf Atemversagen und kardiovaskulären Kollaps zurückzuführen, der mit einer autonomen Dysfunktion einhergeht (Robert Koch-Institut, 2018; Bae & Bourget, 2022).

Prävention

Neben der aktiven Immunisierung durch die vorhandenen Impfstoffe (s. Kapitel Tetanus: Die Impfung) gibt es weitere Maßnahmen in Akutsituationen (auch für Beteiligte), um das Risiko für einen schweren Verlauf zu verringern:

Angemessene Wundversorgung (sowohl tief- als auch oberflächig), vor allem auch durch Notärzte (Richardson & Knight, 1993).
Verhinderung einer Rekontamination durch Verbände und/oder Desinfektionsmittel (World Health Organization, 2013).
Helfer sollten schützende und geschlossene Kleidung tragen (World Health Organization, 2013).

Tetanus kann nicht ausgerottet werden, da sowohl der Erreger selbst nicht ausgelöscht werden kann als auch die Antikörperspiegel gegen das Toxin nach einem gewissen Zeitraum nach der Impfung nachlassen.

Prognose

Laut RKI liegt durch den Einsatz intensivmedizinischer Maßnahmen die Letalität zwischen 10 und 20 %, ansonsten wäre sie weitaus höher (Robert Koch-Institut, 2018).
Die Mortalität steht im direkten Zusammenhang mit der Länge der Inkubationszeit. Wenn die Inkubationszeit weniger als oder genau 7 Tage beträgt, ist die Sterblichkeit signifikant höher. Ab 10 Tagen wird häufig ein milderer Verlauf beobachtet (Wassilak et al., 2008).
Ebenso stehen Tachykardie und zunehmendes Alter bei Patienten in Verbindung mit höherer Mortalität (Saltoglu et al., 2004).
Naturkatastrophen (Erdbeben, Tsunamis etc.) scheinen das Risiko für Tetanuserkrankungen in Industrieländern im Gegensatz zu Entwicklungsländern nicht zu erhöhen (Afshar et al., 2011; Centers for Disease Control and Prevention, 2022).

Risikofaktoren für einen schweren Verlauf bei der generalisierten Form sind

Diabetes,
Immunsuppression und
intravenöser Drogenmissbrauch (Centers for Disease Control and Prevention, 2022).

Risikofaktoren für neonatalen Tetanus umfassen vor allem

die septische Durchtrennung der Nabelschnur,
Neugeborenen-Tetanus bei einem früheren Kind und
infektiöse Substanzen, die im Rahmen kultureller oder religiöser Praktiken auf den Nabelstumpf aufgetragen werden, wie z. B. Tiermist, Schlamm, Ghee oder Ähnliches (Bennett et al., 1999; Bae & Bourget, 2022).

Therapie

Es gibt so gut wie keine Belege für eine effektive therapeutische Intervention bei Tetanus. Diazepam wurde nie richtig evaluiert, zu Magnesiumsulfat gibt es nur Hinweise. Vorschläge, die von Vitaminen bis zu alpha- und beta-adrenergen Rezeptorblockern reichten, wurden nie ausreichend bewertet, sodass keine routinemäßigen Medikamente empfohlen werden können. Die Forscher Thwaites & Farrar folgerten, dass seit der Einführung des Penicillins in den 1940er Jahren keine größeren Fortschritte mehr bei der Behandlung erzielt wurden. Stattdessen sei die ganze Palette moderner Intensivmaßnahmen notwendig, um der Erkrankung zu begegnen (Thwaites & Farrar, 2003).
Beim Vergleich zwischen humanem Tetanus-Immunglobulin und Tetanus-Antiserum sowie Penicillin und Metronidazol wurden ähnliche Ergebnisse in Bezug auf die Mortalität festgestellt (Saltoglu et al., 2004).
Patienten sollten in einer ruhigen Umgebung gepflegt werden, um Spasmen durch Geräusche oder sensorische Stimulation zu vermeiden (Hassel, 2013).
Die STIKO hat eine Empfehlung zur Immunprophylaxe im Verletzungsfall herausgegeben, die je nach Immunisierungsgrad und Art der Wunde zu Immunglobulinen und/oder einer Simultanimpfung rät:

	Dokumentierter Tetanus-Impfstatus	Zeit seit letzter Impfung	TDaP/Tdap²	Tetanusimmunglobulin (TIG)³
Saubere geringfügige Wunden	Ungeimpft oder unbekannt		Ja	Ja
	1 oder 2 Impfstoffdosen		Ja⁴	Nein
	≥ 3 Impfstoffdosen	≥ 10 Jahre	Ja	Nein
	≥ 3 Impfstoffdosen	< 10 Jahre	Nein	Nein
Alle anderen Wunden¹	< 3 Impfstoffdosen oder unbekannt		Ja⁴	Ja
	≥ 3 Impfstoffdosen	≥ 5 Jahre	Ja	Nein
	≥ 3 Impfstoffdosen	≥ 5 Jahre	Nein	Nein

1 Tiefe und/oder verschmutzte (mit Staub, Erde, Speichel, Stuhl kontaminierte) Wunden, Verletzungen mit Gewebszertrümmerung und reduzierter Sauerstoffversorgung oder Eindringen von Fremdkörpern (z. B. Quetsch-, Riss-, Biss-, Stich-, Schusswunden), schwere Verbrennungen und Erfrierungen, Gewebsnekrosen, septische Aborte.
2 Kinder unter 6 Jahren erhalten einen Kombinationsimpfstoff mit TDaP, ältere Kinder und Jugendliche Tdap. Erwachsene erhalten ebenfalls Tdap, wenn sie noch keine Pertussis-Impfung im Erwachsenenalter (≥ 18 Jahre) erhalten haben oder sofern eine aktuelle Indikation für eine Pertussis-Impfung besteht.
3 TIG = Tetanus-Immunglobulin. Im Allgemeinen werden 250 IE TIG verabreicht. TIG wird simultan mit dem TDaP- bzw. Tdap-Impfstoff kontralateral appliziert. Die TIG-Dosis kann auf 500 IE erhöht werden bei: (a) infizierten Wunden, bei denen eine angemessene chirurgische Behandlung nicht innerhalb von 24 h gewährleistet ist; (b) tiefen oder kontaminierten Wunden mit Gewebszertrümmerung und reduzierter Sauerstoffversorgung; (c) Eindringen von Fremdkörpern (z. B. Biss-, Stich- oder Schusswunden); (d) schweren Verbrennungen und Erfrierungen, Gewebsnekrosen und septischen Aborten.
4 Im Falle von Patienten, bei denen die Grundimmunisierung begonnen, aber noch nicht abgeschlossen ist (z. B. Säuglinge), muss der Abstand zur letzten Dosis berücksichtigt werden. Eine postexpositionelle Impfung am Tag der Wundversorgung ist nur sinnvoll, wenn der Abstand zu der vorhergehenden Impfstoffdosis mindestens 28 Tage beträgt. Bezüglich des Abschlusses einer Grundimmunisierung gelten im Übrigen die Nachholimpfempfehlungen der STIKO

Tabelle 1: Tetanus-Immunprophylaxe im Verletzungsfall entsprechend der aktuellen STIKO-Empfehlungen (Robert Koch-Institut, 2018).

Die S1 Leitlinie zur Diagnostik und Behandlung von Tetanus empfiehlt die Gabe von humanem Tetanus-Immunglobulin (hTIG) und die aktive Immunisierung mit Tetanus-Toxoid (TTX-Td) unabhängig vom Impfstatus oder der Schwere der Infektion (Pfausler, 2017).

Epidemiologie

Eine Tetanuserkrankung ist in Deutschland nicht meldepflichtig und wird daher nicht im Infektionsepidemiologischen Jahrbuch des RKI aufgeführt (Robert Koch-Institut, 2021).
Aufgrund der besseren Lebensbedingungen gegenüber Entwicklungsländern werden in Deutschland jährlich weniger als 15 Erkrankungsfälle verzeichnet. Doch aufgrund der fehlenden Meldepflichtigkeit sind diese Daten nur eingeschränkt nutzbar (Robert Koch-Institut, 2018).
Die höchste Inzidenz an Tetanus findet sich in Europa bei älteren Menschen, was sich dadurch erklären lässt, dass die Antikörperspiegel mit zunehmendem Alter abnehmen (European Centre for Disease Prevention and Control, 2010). Die Inzidenz der über 65-Jährigen lag 2018 bei 0,09 Fällen pro 100.000 Einwohner und machte 75 % aller Fälle aus. Bei zwei Drittel (ca. 68 %) aller Erkrankungen waren Frauen betroffen (European Centre for Disease Prevention and Control, 2020).
Die weltweite Inzidenz ist aufgrund der fehlenden Meldepflicht in vielen Ländern oder der unvollständigen Meldung an die WHO unklar. Dementsprechend wurden im Jahr 2000 nur 18.833 Fälle an die WHO gemeldet – 67 Länder, davon viele Risikogebiete, meldeten gar keine Fälle (Thwaites & Farrar, 2003).
Auf Basis von Umfragen wird vermutet, dass nur ca. 3 % des weltweit vorkommenden neonatalen Tetanus berichtet wird. Durch Daten der WHO und von Krankenhäusern in Vietnam schätzten Forscher die weltweite Inzidenz auf 700.000 bis 1.000.000 Fälle pro Jahr (Thwaites & Farrar, 2003).
„In den Industrieländern stellt der Neugeborenentetanus eine Rarität dar (z. B. 4 Fälle von Neugeborenentetanus seit 1984 in den USA, kein Fall in Deutschland seit Jahrzehnten), seit in der Geburtshilfe die Nabelschnurdurchtrennung mit aseptischem Werkzeug durchgeführt wird und die große Mehrheit der Gebärenden einen ausreichenden Impfschutz gegen Tetanus aufweist. Somit können die Mütter ihren Neugeborenen maternale Antikörper gegen Tetanus mitgeben, und es kann von einem zuverlässigen Nestschutz gegen Tetanus ausgegangen werden. In den ersten Lebensmonaten ist das Verletzungsrisiko äußerst gering und eine Infektion mit Clostridium tetani äußerst selten.“ (Robert Koch-Institut, 2016).
Das Institute for Health Metrics and Evaluation (IHME) schätzt auch nicht-gemeldete und unbestätigte Fälle von Tetanus-Erkrankungen. In den letzten Jahren haben sich diese Berechnungen immer weiter den bestätigten Fällen der WHO angenähert, obwohl diese von 1995 bis 2019 relativ konstant geblieben sind. Seit 2015 liegen die Schätzungen des IHME erstmals unter 100.000 Fällen pro Jahr, seit den Pandemie-Jahren (ab 2020) verzeichnet die WHO einen starken Rückgang an bestätigten Fällen.

Abbildung 2: WHO vs IHME weltweite Inzidenz an Tetanus (Behrens et al., 2019).

Das RKI gibt an, dass 2006 weltweit ca. 290.000 Menschen an Tetanus gestorben sind, davon 250.000 an neonatalem Tetanus, der vor allem bei Neugeborenen in Entwicklungsländern auftritt (Robert Koch-Institut, 2018). Dies steht jedoch im Widerspruch zu der Schätzung des IHME, nach der die weltweite Fallzahl (!) für 2006 bei knapp unter 200.000 lag.

Tetanus: Die Impfung

Die Impfstoffe

Die ersten Tetanusimpfstoffe wurden 1924 produziert und umfangreich im zweiten Weltkrieg zum Schutz der Soldaten eingesetzt. Darauf folgten ausgedehnte Impfprogramme (World Health Organization, 2017).
Die Impfstoffe enthalten nicht das Bakterium Clostridium Tetani, sondern eine inaktivierte Form des von diesem Bakterium abgesonderten Toxins, das an ein Adjuvans gebunden ist.
In Deutschland sind 17 Impfstoffe zugelassen, die eine Komponente zur Immunisierung gegen Tetanus enthalten. Es handelt sich bei allen um Kombinationsimpfstoffe, die mindestens auch einen Inhaltsstoff zur Immunisierung gegen Diphterie enthalten. Ein Einzelimpfstoff ist in Deutschland zurzeit nicht zugelassen bzw. beim Paul-Ehrlich-Institut gelistet (Paul-Ehrlich-Institut, 2023). Welche Impfstoffe zugelassen sind, wogegen sie immunisieren sollen, ab welchem Alter sie zugelassen sind und welche Inhaltsstoffe sie aufweisen, ist den Tabellen 2 bis 6 zu entnehmen.

2 Komponenten

Impfstoffname	Komponenten	Zugelassen ab (Alter)	Inhaltsstoffe
Td-Immun® (Auffrisch-Impfstoff) (derzeit nicht vermarktet)	Diphtherie, Tetanus	5 Jahren	Eine Dosis (0,5 ml) enthält: gereinigtes Diphtherie-Toxoid (6,25 Lf / ≥ 2 I.E.) und gereinigtes Tetanus-Toxoid (6,25 Lf / ≥ 20 I.E.) aus Kulturen von Corynebacterium diphtheriae und Clostridium tetani adsorbiert an Aluminiumhydroxid (0,5 mg), kann Spuren von Formaldehyd enthalten (während des Herstellungsprozesses verwendet); sonstige Bestandteile: Natriumhydroxid (pH=7), Natriumchlorid, Wasser für Injektionszwecke
Td-Impfstoff Merieux® (derzeit nicht vermarktet)	Diphtherie, Tetanus	5 Jahren	Eine Dosis (0,5 ml) enthält: Tetanus-Toxoid (mind. 20 I.E., 5 Lf) und Diphtherie-Toxoid (mind. 2 I.E., 2 Lf) adsorbiert an 1,5 mg Aluminiumphosphat (0,33 mg Al³⁺), kann Spuren von Formaldehyd enthalten (während des Herstellungsprozesses verwendet); sonstige Bestandteile: Phenoxyethanol, isotonische Kochsalzlösung, Wasser für Injektionszwecke
Td-pur® (alle Hersteller, Auffrisch-Impfstoff)	Diphtherie, Tetanus	5 Jahren	Eine Dosis (0,5 ml) enthält: Tetanus-Toxoid (mind. 20 I.E.) und Diphtherie-Toxoid (mind. 2 I.E.) adsorbiert an 1,5 mg Aluminiumhydroxid, kann Spuren von Formaldehyd enthalten (während des Herstellungsprozesses verwendet); sonstige Bestandteile: Natriumchlorid, Wasser für Injektionszwecke

Tabelle 2 (Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte, 2016a, 2016b, 2020a)

3 Komponenten

Impfstoffname	Komponenten	Zugelassen ab (Alter)	Inhaltsstoffe
Boostrix® (alle Hersteller, Auffrisch-Impfstoff)	Diphtherie, Tetanus, Pertussis	4 Jahren	Eine Dosis (0,5 ml) enthält: Diphtherie-Toxoid (2,5 Lf / ≥ 2 I.E.) und Tetanus-Toxoid (5 Lf / ≥ 20 I.E.) und Bordetella-pertussis-Antigene (8 µg Pertussis-Toxoid, 8 µg filamentöses Hämagglutinin, 2,5 µg Pertactin) adsorbiert an hydratisiertes Aluminiumhydroxid Al(OH)₂ 0,3 mg Al³⁺ und Aluminiumphosphat AlPO₄ 0,2 mg Al³⁺, kann Spuren von Formaldehyd enthalten (während des Herstellungsprozesses verwendet); sonstige Bestandteile: Natriumchlorid, Wasser für Injektionszwecke
Covaxis® (Auffrisch-Impfstoff)	Diphtherie, Tetanus, Pertussis	4 Jahren	Eine Dosis (0,5 ml) enthält: Diphtherie-Toxoid (2 Lf / ≥ 2 I.E.) und Tetanus-Toxoid (5 Lf / ≥ 20 I.E.) und Pertussis-Antigene (2,5 µg Pertussis-Toxoid, 5 µg filamentöses Hämagglutinin, 3 µg Pertactin, Fimbrien Typen 2 und 3 5 µg) adsorbiert an Aluminiumphosphat 1,5 mg (0,33 mg Al³⁺), kann Spuren von Formaldehyd und Glutaraldehyd enthalten (während des Herstellungsprozesses verwendet); sonstige Bestandteile: Phenoxyethanol, Wasser für Injektionszwecke
Infanrix®	Diphtherie, Tetanus, Pertussis	2 Monaten	Eine Dosis (0,5 ml) enthält: Diphtherie-Toxoid (≥ 30 I.E.) und Tetanus-Toxoid (≥ 40 I.E.) und Bordetella-pertussis-Antigene (25 µg Pertussis-Toxoid, 25 µg Filamentöses Hämagglutinin, 8 µg Pertactin) adsorbiert an Aluminiumhydroxid 0,5 mg Al³⁺, kann Spuren von Formaldehyd enthalten (während des Herstellungsprozesses verwendet); sonstige Bestandteile: Natriumchlorid, Wasser für Injektionszwecke
REVAXiS® (alle Hersteller, Auffrisch-Impfstoff)	Diphtherie, Tetanus, Polio	5 Jahren	Eine Dosis (0,5 ml) enthält: gereinigtes Diphtherie-Toxoid (≥ 2 I.E.) und gereinigtes Tetanus-Toxoid (≥ 20 I.E.) und auf Vero-Zellen kultivierte inaktivierte Poliomyelitis-Viren Typ 1 (29-D-Antigen-Einheiten) Typ 2 (7 D-Antigen-Einheiten) Typ 3 (26 D-Antigen-Einheiten) adsorbiert an Aluminiumhydroxid (0,35 mg Al); sonstige Bestandteile: Phenoxyethanol, Ethanol (wasserfrei), Formaldehyd, Essigsäure und/oder Natriumhydroxid (zur pH- Wert-Einstellung), Medium 199 (Aminosäuren, Mineralsalze, Vitamine, Polysorbat 80, Salzsäure und/oder Natriumhydroxid zur pH-Wert-Einstellung), Wasser für Injektionszwecke
TdaP-IMMUN® (Auffrisch-Impfstoff)	Diphtherie, Tetanus, Pertussis	4 Jahren	Eine Dosis (0,5 ml) enthält: gereinigtes Diphtherie-Toxoid (≥ 2 I.E.) und gereinigtes Tetanus-Toxoid (≥ 20 I.E.) gewonnen aus Kulturen von Corynebacterium diphtheriae und Clostridium tetani und gereinigtes Pertussis-Toxoid (20 µg) gewonnen aus Kulturen von Bordetella pertussis jeweils adsorbiert an hydratisiertem Aluminiumhydroxid (0,5 mg Al³⁺), kann Spuren von Formaldehyd enthalten (während des Herstellungsprozesses verwendet); sonstige Bestandteile: Natriumchlorid, Natriumhydroxid, Wasser für Injektionszwecke

Tabelle 3 (Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte, 2020b, 2022a, 2023a, 2023b, 2023c)

4 Komponenten

Impfstoffname	Komponenten	Zugelassen ab (Alter)	Inhaltsstoffe
Boostrix Polio® (alle Hersteller)	Diphtherie, Tetanus, Pertussis, Polio	3 Jahren	Eine Dosis (0,5 ml) enthält: Diphtherie-Toxoid (2,5 Lf / ≥ 2 I.E.) und Tetanus-Toxoid (5 Lf / ≥ 20 I.E.) und Bordetella-pertussis-Antigene (8 µg Pertussis-Toxoid, 8 µg filamentöses Hämagglutinin, 2,5 µg Pertactin) adsorbiert an hydratisiertes Aluminiumhydroxid Al(OH)₂ 0,3 mg Al³⁺ und Aluminiumphosphat AlPO₄ 0,2 mg Al³⁺, inaktivierte Poliomyelitis-Viren Typ 1 (Mohoney-Stamm 40-D-Antigeneinheiten) Typ 2 (MEF-1-Stamm 8-D-Antigeneinheiten) Typ 3 (Saukett-Stamm 32-D-Antigeneinheiten) vermehrt in VERO-Zellen, kann Spuren von Formaldehyd, Neomycin und Polymyxin enthalten (während des Herstellungsprozesses verwendet); sonstige Bestandteile: Medium 199 (als Stabilisator, bestehend aus Aminosäuren [enthalten Phenylalanin], Mineralsalzen [enthalten Natrium und Kalium], Vitaminen [enthalten Para-Aminobenzoesäure] und anderen Substanzen), Natriumchlorid, Wasser für Injektionszwecke
Repevax® (alle Hersteller, Auffrisch-Impfstoff)	Diphtherie, Tetanus, Pertussis, Polio	3 Jahren	Eine Dosis (0,5 ml) enthält: Diphtherie-Toxoid (2 Lf / ≥ 2 I.E.) und Tetanus-Toxoid (5 Lf / ≥ 20 I.E.) und Pertussis-Antigene (2,5 µg Pertussis-Toxoid, 5 µg filamentöses Hämagglutinin, 3 µg Pertactin, 5 µg Fimbrien-Agglutinogene 2 und 3) und inaktivierte und in VERO-Zellen gezüchtete Poliomyelitis-Viren Typ 1 (40-D-Antigeneinheiten) Typ 2 (8-D-Antigeneinheiten) Typ 3 (32-D-Antigeneinheiten) jeweils adsorbiert an Aluminiumphosphat 1,5 mg (0,33 mg Al³⁺), kann Spuren von Formaldehyd, Glutaraldehyd, Streptomycin, Neomycin, Polymyxin B und bovinem Serumalbumin enthalten (während des Herstellungsprozesses verwendet); sonstige Bestandteile: Phenoxyethanol, Polysorbat 80, Wasser für Injektionszwecke
Tetravac® (derzeit nicht vermarket)	Diphtherie, Tetanus, Pertussis, Polio	2 Monaten	Eine Dosis (0,5 ml) enthält: Diphtherie-Toxoid (≥ 20 I.E.) und Tetanus-Toxoid (≥ 40 I.E.) und Bordetella-pertussis-Antigene (25 µg gereinigtes Pertussis-Toxoid, 25 µg gereinigtes filamentöses Hämagglutinin) und inaktivierte und in Vero-Zellen gezüchtete Poliomyelitis-Viren Typ 1 (40-D-Antigeneinheiten) Typ 2 (8-D-Antigeneinheiten) Typ 3 (32-D-Antigeneinheiten) jeweils adsorbiert an Aluminiumhydroxid (0,3 mg Al³⁺), kann Spuren von Glutaraldehyd, Neomycin, Streptomycin und Polymyxin B enthalten (während des Herstellungsprozesses verwendet); sonstige Bestandteile: 2-Phenoxyethanol, Medium 199 (enthält u.a. Aminosäuren, Mineralsalze und Vitamine, gelöst in Wasser für Injektionszwecke), Formaldehyd

Tabelle 4 (Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte, 2010, 2019a, 2022b)

5 Komponenten

Impfstoffname	Komponenten	Zugelassen ab (Alter)	Inhaltsstoffe
Infanrix-IPV + HiB® (alle Hersteller)	Diphtherie, Tetanus, Pertussis, Polio, HiB	2 Monaten	Eine Dosis (0,5 ml) enthält: Diphtherie-Toxoid (mind. 30 I.E.), Tetanus-Toxoid (mind. 40 I.E.), Bordetella-pertussis-Antigene (Pertussis-Toxoid 25 µg, filamentöses Hämagglutinin 25 µg, Pertactin 8 µg) adsorbiert an Aluminiumhydroxid (0,5 mg Al³⁺), inaktivierte Polioviren vermehrt in Vero-Zellen (Typ 1-Mahoney: 40 D-Antigen-Einheiten, Typ 2-MEF-1: 8 D-Antigen-Einheiten, Typ 3-Saukett: 32 D-Antigen-Einheiten), Haemophilus-influenzae-Typ-b-Polysaccharid 10 µg konjugiert an Tetanus-Protein (25 µg), kann Spuren von Neomycin, Polymyxin und Polysorbat 80 enthalten (während des Herstellungsprozesses verwendet); sonstige Bestandteile: Pulver (Laktose), Suspension (Natriumchlorid, Medium 199 als Stabilisator bestehend aus Aminosäuren, Mineralsalzen, Vitaminen und anderen Substanzen, Wasser für Injektionszwecke)
Pentavac® (alle Hersteller)	Diphtherie, Tetanus, Pertussis, Polio, HiB	2 Monaten	Eine Dosis (0,5 ml), adsorbiert an hydratisiertes Aluminiumhydroxid (0,3 mg Al³⁺) enthält: Diphtherie-Toxoid (mind. 20 I.E.), Tetanus-Toxoid (mind. 40 I.E.), Bordetella-pertussis-Antigene (gereinigtes Pertussis-Toxoid 25 µg, gereinigtes filamentöses Hämagglutinin 25 µg), inaktivierte Polioviren kultiviert auf Vero-Zellen (Typ 1-Mahoney: 40 D-Antigen-Einheiten, Typ 2-MEF-1: 8 D-Antigen-Einheiten, Typ 3-Saukett: 32 D-Antigen-Einheiten), Haemophilus-influenzae-Typ-b-Polysaccharid 10 µg – konjugiert an Tetanus-Toxoid; kann nicht nachweisbare Spuren von Glutaraldehyd, Neomycin, Streptomycin und Polymyxin B enthalten; sonstige Bestandteile: Phenylalanin (12,5µg), Phenoxyethanol, wasserfreies Ethanol, Trometamol, Saccharose, Medium 199 als Stabilisator bestehend aus Aminosäuren, Mineralsalzen, Vitaminen und anderen Substanzen wie Glukose (ohne Phenolrot), gelöst in Wasser für Injektionszwecke, Formaldehyd, Salzsäure (zur pH-Einstellung des Pulvers), Eisessig und/oder Natriumhydroxid (zur pH-Einstellung der Suspension)

Tabelle 5 (Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte, 2019b, 2021)

6 Komponenten

Impfstoffname	Komponenten	Zugelassen ab (Alter)	Inhaltsstoffe
Hexacima®	Diphtherie, Tetanus, Pertussis, Polio, HiB, Hepatitis B	6 Wochen	Eine Dosis (0,5 ml), adsorbiert an hydratisiertes Aluminiumhydroxid (0,6 mg Al³⁺) enthält: Diphtherie-Toxoid (mind. 20 I. E.), Tetanus-Toxoid (mind. 40 I. E.), Bordetella pertussis-Antigene (Pertussis-Toxoid 25 µg, filamentöses Hämagglutinin 25 µg), inaktivierte Polioviren kultiviert auf Vero-Zellen (Typ 1-Mahoney: 29 D-Antigen-Einheiten, Typ 2-MEF-1: 7 D-Antigen-Einheiten, Typ 3-Saukett: 26 D-Antigen-Einheiten), Hepatitis-B-Oberflächenantigen 10 µg (hergestellt in Hefezellen durch rekombinante DNA-Technologie), Haemophilus-influenzae-Typ-b-Polysaccharid 12 µg – konjugiert an Tetanus-Protein (22-36 µg); sonstige Bestandteile: Dinatriumhydrogenphosphat, Kaliumdihydrogenphosphat, Trometamol, Saccharose, essenzielle Aminosäuren einschließlich L-Phenylalanin, Natriumhydroxid / Essigsäure oder Salzsäure (zur pH-Wert-Einstellung), Wasser für Injektionszwecke
Hexyon®	Diphtherie, Tetanus, Pertussis, Polio, HiB, Hepatitis B	7 Wochen	wie Hexacima®
Infanrix hexa®	Diphtherie, Tetanus, Pertussis, Polio, HiB, Hepatitis B	2 Monaten	Eine Dosis (0,5 ml) enthält: Diphtherie-Toxoid (mind. 30 I.E.) und Tetanus-Toxoid (mind. 40 I.E.) sowie Bordetella-pertussis-Antigene (Pertussis-Toxoid 25µg, filamentöses Hämagglutinin 25 µg, Pertactin 8 µg) jeweils adsorbiert an Aluminiumhydroxid (0,5 mg Al³⁺); Hepatitis-B-Oberflächenantigen 10 µg (hergestellt in Hefezellen durch rekombinante DNA-Technologie) und Haemophilus-influenzae-Typ-b-Polysaccharid 10 µg (konjugiert an Tetanus-Protein 25 µg) jeweils adsorbiert an Aluminiumphosphat (0,32 mg Al³⁺); inaktivierte Polioviren kultiviert auf Vero-Zellen (Typ 1-Mahoney: 40 D-Antigen-Einheiten, Typ 2-MEF-1: 8 D-Antigen-Einheiten, Typ 3-Saukett: 32 D-Antigen-Einheiten); kann Spuren von Formaldehyd, Neomycin und Polymyxin enthalten (während des Herstellungsprozesses verwendet); sonstige Bestandteile: Pulver (Laktose wasserfrei), Suspension (Natriumchlorid; Medium 199 als Stabilisator bestehend aus Aminosäuren, Mineralsalzen, Vitaminen und anderen Substanzen; Wasser für Injektionszwecke)
Vaxelis®	Diphtherie, Tetanus, Pertussis, Polio, HiB, Hepatitis B	6 Wochen	Eine Dosis (0,5 ml), adsorbiert an Aluminiumphosphat (0,17 mg Al³⁺) enthält: Diphtherie-Toxoid (mind. 20 I.E.), Tetanus-Toxoid (mind. 40 I.E.), Bordetella pertussis-Antigene (Pertussis-Toxoid 20 µg, Filamentöses Hämagglutinin 20 µg, Pertactin 3 µg, Fimbrien Typen 2 und 3 FIM 5 µg), Hepatitis-B-Oberflächenantigen 10 µg (hergestellt in Hefezellen durch rekombinante DNA-Technologie), inaktivierte Polioviren gezüchtet in Vero-Zellen (Typ 1-Mahoney: 40 D-Antigen-Einheiten, Typ 2-MEF-1: 8 D-Antigen-Einheiten, Typ 3-Saukett: 32 D-Antigen-Einheiten), Haemophilus-influenzae-Typ-b-Polysaccharid 3 µg – konjugiert an Meningokokken-Protein (50 µg); kann Spuren von Glutaraldehyd, Formaldehyd, Neomycin, Streptomycin, Polymyxin B und Rinderserumalbumin (während der Produktion verwendet); sonstige Bestandteile: Natriumphosphat, Wasser für Injektionszwecke

Tabelle 6 (European Medicines Agency, 2023a, 2023b, 2023c, 2024)

Tabellen 2 bis 6: Zugelassene Mehrfach-Impfstoffe, die eine Komponente gegen Tetanus enthalten, sowie die Alterszulassung und Inhaltsstoffe. Die Tabellen spiegeln nicht unbedingt die aktuelle Marktsituation wider.

Die STIKO empfiehlt Impfungen im Alter von 2, 4 und 11 Monaten zur Grundimmunisierung. Danach soll eine Auffrischimpfung ab 5 Jahren, eine ab 9 Jahren und danach alle 10 Jahre erfolgen (Robert Koch-Institut, 2023).
In Deutschland sind etwa 53,9 % der Erwachsenen vollständig (inklusive Auffrischimpfung in den letzten 10 Jahren) geimpft (Robert-Koch-Institut, 2021).
Für einen vollständigen Schutz empfiehlt die WHO 6 Impfungen. Drei davon im ersten halben Lebensjahr, beginnend im Alter von sechs Wochen, im Abstand von mindestens vier Wochen. Drei Auffrischungen sollten im Alter von 12-23 Monaten, vier bis sieben Jahren und neun bis 17 Jahren erfolgen, wobei immer vier Jahre zwischen den Auffrischimpfungen liegen sollten. Danach sind keine Impfungen mehr vorgesehen (World Health Organization, 2018).

Impfstrategie

Laut einem Bericht von UNICEF wurde durch die UNICEF/WHO/UNFPA-Partnerschaft mütterlicher und neonataler Tetanus (MNT) bis November 2023 in 47 von 59 gefährdeten Ländern eliminiert. Der „Strategieplan 2018-2020“ des Bündnisses sah vor, dass mindestens 53 Länder bis 2020 die Eliminierung erreichen. Derzeit wird ein neuer Plan ausgearbeitet, um die Eliminierung von MNT in den verbleibenden 12 gefährdeten Ländern zu erreichen und aufrechtzuerhalten (UNICEF, 2023).
2022 lag die Nachfrage nach tetanushaltigen Impfstoffen aller Art bei 355 Millionen Dosen (UNICEF, 2023).

Abbildung 3: Länder, in denen „Maternal Neonatal Tetanus“ (MNT) bis 2020 eliminiert (grün) bzw. nicht eliminiert (rot) war. MNT war im Jahr 2020 noch in 12 Ländern endemisch bzw. nicht eliminiert (Ochmann, 2018).

Wirksamkeit

Es gibt keinen Wirksamkeitsnachweis der Tetanus-Impfstoffe. Die vermutete Wirksamkeit erfolgt über die Erfassung von Antikörpertitern. Diese können für einen vermuteten Schutz aber je nach Test unterschiedlich hoch ausfallen. Außerdem sind Infektionen trotz ausreichend hoher Antikörpertiter aufgetreten (World Health Organization, 2017).
Deshalb sollte Tetanus auch bei Geimpften nicht ausgeschlossen werden. Wie häufig Geimpfte an Tetanus erkranken und woran dies liegt, ist unklar (Hopkins et al., 2014).
Wie im Abschnitt Epidemiologie erwähnt, tritt Neugeborenen-Tetanus in Deutschland nicht auf. Allerdings ist es eines der von der WHO festgestellten „Public Health Problems“, vor allem in Entwicklungsländern in Afrika und Asien (World Health Organization, 2017). Die Studienlage zur Wirksamkeit der Tetanus-Impfungen als Schutz vor Neugeborenen-Tetanus ist ebenso nicht aussagekräftig. Die Metaanalysen, die höchstens ein oder zwei RCTs umfassen, zeigen jedoch einen Schutz (Blencowe et al., 2010; Demicheli et al., 2015).

Nebenwirkungen

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2 Komponenten

Impfstoff	Alter / Geschlecht	Sehr häufig (> 1/10)	Häufig (≥ 1/100 bis < 1/10)	Gelegentlich (≥ 1/1.000 bis < 1/100)	Selten (≥ 1/10.000 bis < 1/1.000)	Sehr selten (< 1/10.000)	Unbekannt / weitere mögliche Nebenwirkungen / Post-Marketing-Surveillance
Td-Immun® (Auffrisch-Impfstoff) (derzeit nicht vermarktet)	Keine Angabe		Unwohlsein, Fieber ³38°C, Rötung / Schwellung an der Injektionsstelle	Ekzeme / Dermatitiden, Rötung / Schwellung an der Injektionsstelle ³ 6 cm	Urtikaria-artige Reaktionen, hohes Fieber > 40°C, Granulom oder steriler Abszess an der Injektionsstelle, Überempfindlichkeit, anaphylaktische Reaktion	Vasovagale Synkope
Td-Impfstoff Merieux® (derzeit nicht vermarktet)		Schmerz / Schwellung / Rötung jeglicher Art an der Injektionsstelle	Fieber (≥ 38 °C), Schüttelfrost, starke Schwellung	Starker Schmerz an der Injektionsstelle			Lymphadenopathie, allergische Reaktion, anaphylaxie/anaphylaktische Reaktion, Urtikaria, Schwellung im Bereich des Mundes, Kopfschmerz, Parästhesie, Schwindel, Synkope, Guillain-Barré-Syndrom, Übelkeit, Erbrechen, verschiedene Arten von Hautausschlägen, Pruritus, Myalgie, Schmerz in den Extremitäten, Unwohlsein, Abgeschlagenheit, peripheres Ödem, Entzündung / Schwellung / Ödem / Induration / Wärmegefühl / Pruritus / Zellulitis, leichter Schmerz an der Injektionsstelle
Td-pur® (alle Hersteller, Auffrisch-Impfstoff)	Keine Angabe	Kopfschmerzen, Myalgien, Erythem / Schwellung / Schmerzen / Induration / Juckreiz an der Injektionsstelle	Lokale Lymphadenopathien, Arthralgien, allgemeines Unwohlsein		Allergische Reaktionen (z. B. Dyspnoe), kurzzeitiges Exanthem, vorübergehende Kreislaufreaktionen, gastrointestinale Beschwerden, grippeähnliche Symptome (z. B. Schweißausbrüche, Schüttelfrost, Fieber)	Vorübergehende Blutbildveränderungen wie Thrombozytopenie, allergische Reaktionen der Niere, verbunden mit vorübergehender Proteinurie, Erkrankungen des zentralen oder peripheren Nervensystems wie aufsteigende Lähmungen in schweren Fällen bis zur Atemlähmung (Guillain-Barré-Syndrom), Entzündung peripherer Nervengeflechte (Plexusneuritiden) Präsynkope, Synkope, Granulome (auch mit Neigung zur Flüssigkeitsbildung an der Injektionsstelle) Nekrose an der Injektionsstelle	Nebenreaktionen treten bevorzugt bei hyperimmunisierten Personen auf.

Tabelle 7 (Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte, 2016a, 2016b, 2020a)

3 Komponenten

Impfstoff	Alter / Geschlecht	Sehr häufig (> 1/10)	Häufig (≥ 1/100 bis < 1/10)	Gelegentlich (≥ 1/1.000 bis < 1/100)	Selten (≥ 1/10.000 bis < 1/1.000)	Sehr selten (< 1/10.000)	Unbekannt / weitere mögliche Nebenwirkungen / Post-Marketing-Surveillance
Boostrix® (alle Hersteller, Auffrisch-Impfstoff)	Kinder im Alter von 4 bis 8 Jahren (n=839)	Reizbarkeit, Schläfrigkeit, Rötung / Schwellung / Schmerzen an der Injektionsstelle, Müdigkeit	Appetitlosigkeit, Kopfschmerzen, Durchfall, Erbrechen, gastrointestinale Beschwerden, Fieber > 37,5 °C & Fieber > 39,0 °C, ausgedehnte Schwellung der Impfextremität (auch unter Einbeziehung des anliegenden Gelenks)	Infektion der oberen Atemwege, Aufmerksamkeitsstörungen, Konjunktivits, Hautausschlag, Verhärtung an der Injektionsstelle, Schmerzen			Allergische Reaktionen einschließlich anaphylaktische und anaphylaktoide Reaktionen, hypoton-hyporesponsive Episoden, Krampfanfälle (mit oder ohne Fieber), Urtikaria, Angioödem, Asthenie, Erkrankungen des zentralen oder peripheren Nervensystems, einschließlich aufsteigender Lähmungen bis hin zur Atemlähmung (z. B. Guillain-Barré-Syndrom)
Boostrix® (alle Hersteller, Auffrisch-Impfstoff)	Personen im Alter von 10 bis 76 Jahren (n=1.931)	Kopfschmerzen	Schwindel, Übelkeit, gastrointestinale Beschwerden, Fieber ≥ 37,5 °C, Verhärtung / steriler Abszess an der Injektionsstelle	Infektion der oberen Atemwege, Pharyngitis, Lymphadenopathie, Synkope, Husten, Durchfall, Erbrechen, Hyperhidrose, Pruritus, Hautausschlag, Arthralgie, Myalgie, Gelenksteife, Steifheit der Skelettmuskulatur, Rötung / Schwellung / Schmerzen an der Injektionsstelle, Unwohlsein, Müdigkeit, Fieber > 39,0 °C, grippeähnliche Beschwerden, Schmerzen
Covaxis® (Auffrisch-Impfstoff)	Kinder im Alter von 4 bis 6 Jahren (n=298)	Verminderter Appetit, Kopfschmerzen, Diarrhö, generalisierter Schmerz oder muskuläre Schwäche, Arthralgie oder Gelenkschwellung, Ermüdung / Asthenie, Schmerzen / Erythem / Schwellung an der Injektionsstelle	Übelkreit, Erbrechen, Ausschlag, generalisierter Schmerz oder muskuläre Schwäche, Arthralgie oder Gelenkschwellung, Fieber, Schüttelfrost, axilläre Adenopathie				Überempfindlichkeit (anaphylaktische Reaktion) (Angioödem, Ödem, Ausschlag, Hypotonie), Parästhesie, Hypoästhesie, Guillain-Barré-Syndrom, Brachial-Neuritis, Fazialislähmung, Konvulsionen, Synkope, Myelitis, Myokarditis, Pruritus, Urtikaria, Myositis, blauer Fleck / steriler Abszess / Knötchen an der Injektionsstelle
	Jugendliche im Alter von 11 bis 17 Jahren (n=1.313)	Kopfschmerzen, Diarrhö, Übelkeit, generalisierter Schmerz oder muskuläre Schwäche, Ermüdung / Asthenie, Schüttelfrost, Schmerzen / Erythem / Schwellung an der Injektionsstelle	Erbrechen, Ausschlag, Fieber, axilläre Adenopathie
	Erwachsene im Alter von 18 bis 64 Jahren (n=2.935)	Kopfschmerzen, Diarrhö, Ermüdung / Asthenie, Unwohlsein, Schmerzen / Erythem / Schwellung an der Injektionsstelle	Übelkeit, Erbrechen, Ausschlag, Arthralgie oder Gelenkschwellung, Fieber, Schüttelfrost, axilläre Adenopathie
Infanrix®	Kinder (n=11.400)	Appetitlosigkeit (nach Auffrischimpfung), Reizbarkeit, Ruhelosigkeit (nach Auffrischimpfung), Somnolenz, Rötung / Schwellung an der Injektionsstelle (bis 50 mm), Fieber ≥ 38 °C, Schmerzen (nach Auffrischimpfung)	Appetitlosigkeit, Ruhelosigkeit, ungewöhnliches Schreien, gastrointestinale Beschwerden wie Durchfall / Erbrechen, Pruritus, Schmerzen, Schwellung an der Injektionsstelle (über 50 mm)	Kopfschmerzen / Husten / Bronchitis (nach Auffrischimpfung), Hautausschlag, Verhärtung an der Injektionsstelle, Müdigkeit (nach Auffrischimpfung) Fieber ≥ 39,1 °C, diffuse Schwellung an der Impfextremität (manchmal unter Einbeziehung des angrenzenden Gelenkes)	Urtikaria	Lymphadenopathie (nur nach Auffrischimpfung)	Thrombozytopenie (für Diphtherie- und Tetanus-Impfstoffe berichtet), allergische Reaktionen (inkl. anaphylaktische und anaphylaktoide Reaktionen), Kollaps oder schockähnlicher Zustand (hypotone-hyporesponsive Episode), Krampfanfälle (mit oder ohne Fieber) innerhalb von 2 bis 3 Tagen nach der Impfung, Apnoe bei Frühgeborenen vor der 28. SSW, Angioödem, Schwellung der gesamten Impfextremität
REVAXiS® (alle Hersteller, Auffrisch-Impfstoff)	-	Schmerz / Erythem / Induration / Ödem / Knötchenbildung an der Injektionsstelle	Kopfschmerz, Schwindel, Übelkeit, Erbrechen, Fieber	Lymphadenopathie, Myalgie, Krankheitsgefühl	Arthralgie		systemische allergische/anaphylaktische Reaktionen einschließlich Schock, Krampfanfall, Guillain-Barré-Syndrom, Plexus-brachialis-Neuritis, vorübergehende Parästhesie und Hypästhesie des Arms, in den der Impfstoff verabreicht wurde, vasovagale Synkope, abdomineller Schmerz, Diarrhö, allergische Reaktionen wie Urtikaria, verschiedene Arten von Ausschlag und Gesichtsödem, Schmerz an der Impfextremität, Reaktionen an der Injektionsstelle (> 50 mm) wie Schwellungen (kann mit Erythem, Wärme, Druckempfindlichkeit oder Schmerz an der Injektionsstelle verbunden sein), Blässe, Asthenie, Schüttelfrost, grippeähnliche Symptome (meist am Tag der Impfung)
TdaP-IMMUN® (Auffrisch-Impfstoff)	Kinder, Jugendliche und Erwachsene zwischen 4 und 55 Jahren	Kopfschmerzen, Schmerzen / Juckreiz, Rötung / Schwellung an der Injektionsstelle, Müdigkeit	Myalgie, Fieber (≥ 38°C), Reizbarkeit und Unwohlsein, Rötung / Schwellung an der Injektionsstelle (≥ 5 cm)		Urtikaria, Fieber (≥ 40°C), Granulom / steriler Abszess an der Injektionsstelle	Überempfindlichkeit, einschließlich anaphylaktischer Reaktionen

Tabelle 8 (Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte, 2020b, 2022a, 2023a, 2023b, 2023c)

4 Komponenten

Impfstoff	Alter / Geschlecht	Sehr häufig (> 1/10)	Häufig (≥ 1/100 bis < 1/10)	Gelegentlich (≥ 1/1.000 bis < 1/100)	Selten (≥ 1/10.000 bis < 1/1.000)	Sehr selten (< 1/10.000)	Unbekannt / weitere mögliche Nebenwirkungen / Post-Marketing-Surveillance
Boostrix Polio® (alle Hersteller)	Kinder im Alter von 4 bis 8 Jahren (n=908)	Schläfrigkeit, Rötung / Schwellung / Schmerzen an der Injektionsstelle	Appetitlosigkeit, Reizbarkeit, Kopfschmerzen, Fieber > 39,0°C, ausgedehnte Schwellung der Impfextremität (manchmal auch angrenzende Gelenke) Blutung / Pruritus / Verhärtung an der Injektionsstelle	Lymphadenopathie, Schlafstörungen, Apathie, trockener Rachen, Durchfall, Erbrechen, Bauchschmerzen, Übelkeit, Müdigkeit		Erkrankungen des zentralen oder peripheren Nervensystems, einschließlich aufsteigender Lähmungen bis hin zur Atemlähmung (z. B. Guillain-Barré-Syndrom)	Allergische Reaktionen einschließlich anaphylaktische und anaphylaktoide Reaktionen, hypoton-hyporesponsive Episoden, Krampfanfälle (mit oder ohne Fieber), Urtikaria, Angioödem, Asthenie
Boostrix Polio® (alle Hersteller)	Personen im Alter von 10 bis 93 Jahren (n=955)	Kopfschmerzen, Rötung / Schwellung / Schmerzen an der Injektionsstelle, Müdigkeit	Gastrointestinale Beschwerden (wie Erbrechen, Bauchschmerzen, Übelkeit), Fieber ≥ 37,5°C, Hämatom / Pruritus / Verhärtung / Wärme / Taubheit an der Injektionsstelle	Herpes labialis, Lymphadenopathie, Appetitlosigkeit, Parästhesie, Schläfrigkeit, Schwindel, Pruritus, Arthralgie, Myalgie, ausgedehnte Schwellung an der Impfextremität (manchmal auch angrenzende Gelenke), Fieber > 39,0°C, Schüttelfrost, Schmerzen
Repevax® (alle Hersteller, Auffrisch-Impfstoff)	Kinder im Alter von 3 bis 6 Jahren (n=390)	Durchfall, Müdigkeit / Abgeschlagenheit, Fieber ≥ 37,5 °C, Schmerz / Schwellung / Rötung an der Injektionsstelle	Kopfschmerz, Übelkeit, Erbrechen, Ausschlag, Arthralgie / Gelenkschwellung, Reizbarkeit, Dermatitis / Hämatom / Juckreiz an der Injektionsstelle				Lymphadenopathie, anaphylaktische Reaktionen, wie z. B. Urtikaria / Gesichtsödem / Atemnot, Krampfanfall, vasovagale Synkope, Guillain-Barré-Syndrom, Fazialisparese, Myelitis, Plexus-brachialis-Neuritis, vorübergehende Parästhesie / Hypästhesie der Extremität, in die geimpft wurde, Schwindel, Bauchschmerz, Schmerzen in der Impfextremität, Krankheitsgefühl (sehr häufig bei Jugendlichen und Erwachsenen), Blässe, starke Schwellung der Impfextremität, Verhärtung an der Injektionsstelle
Repevax® (alle Hersteller, Auffrisch-Impfstoff)	Jugendliche und Erwachsene (n=994)	Kopfschmerz, Übelkeit, Arthralgie / Gelenkschwellung, Myalgie, Müdigkeit / Abgeschlagenheit, Schüttelfrost, Schmerz / Schwellung / Rötung an der Injektionsstelle	Durchfall, Erbrechen, Fieber ≥ 38 °C
Tetravac® (derzeit nicht vermarket)	Kleinkinder (n=2.800)		Appetitlosigkeit, Nervosität (Reizbarkeit), Schlaflosigkeit, Schläfrigkeit (Benommenheit), Durchfall, Erbrechen, Rötung / Verhärtung an der Injektionsstelle, Fieber ≥ 38 °C	lang anhaltendes, unstillbares Schreien, Rötung / Schwellung an der Injektionsstelle ≥ 5 cm, Fieber ≥ 38 °C	Hohes Fieber ≥ 40 °C		Anaphylaktische Reaktionen, Gesichtsödem, Quincke-Ödem, Krämpfe mit oder ohne Fieber, Synkopen, allergieähnliche Symptome wie verschiedene Arten von Ausschlag, Erythem und Urtikaria, Schmerzen an der Injektionsstelle, Reaktionen an der Injektionsstelle (> 5 cm) einschließlich starker Schwellungen an der Impfextremität (kann mit Erythem, Wärme, Druckempfindlichkeit oder Schmerzen an der Injektionsstelle verbunden sein), hypoton-hyporesponsive Episoden (nach Gabe anderer Pertussis-Impfstoffe) Plexus brachialis-Neuritis / Guillain-Barré-Syndrom (nach Gabe von Tetanus-Toxoid)

Tabelle 9 (Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte, 2010, 2019a, 2022b)

5 Komponenten

Impfstoff	Alter / Geschlecht	Sehr häufig (> 1/10)	Häufig (≥ 1/100 bis < 1/10)	Gelegentlich (≥ 1/1.000 bis < 1/100)	Selten (≥ 1/10.000 bis < 1/1.000)	Sehr selten (< 1/10.000)	Unbekannt / weitere mögliche Nebenwirkungen / Post-Marketing-Surveillance
Infanrix-IPV + HiB® (alle Hersteller)	Ab 2 Monaten	Appetitlosigkeit, ungewöhnliches Schreien, Reizbarkeit, Ruhelosigkeit, Schläfrigkeit, Fieber ≥ 38 °C, Schmerzen / Rötung / Schwellung an der Injektionsstelle (bis 5 cm)	Durchfall, Erbrechen, Verhärtung / Schwellung an der Injektionsstelle (über 5 cm),	Infektion der oberen Atemwege, Lymphadenopathie, Urtikaria, Hautausschlag, diffuse Schwellung der Impfextremität (unter Einbeziehung des betroffenen Gelenks, Fieber > 39,5°C, Müdigkeit	Pruritus, Dermatitis		anaphylaktische und anaphylaktoide Reaktionen, Kollaps oder schockähnlicher Zustand (hypoton-hyporesponsive Episode), Krampfanfälle (mit oder ohne Fieber), Apnoe bei Frühgeborenen (≤ 28. SSW), Angioödem, Schwellung an der gesamten Impfextremität, Bläschen an der Injektionsstelle
Pentavac® (alle Hersteller)	Ab 2 Monaten	Appetitlosigkeit (verminderte Nahrungsaufnahme), Nervosität (Reizbarkeit), ungewöhnliches Schreien, Schläfrigkeit (Benommenheit), Erbrechen, Fieber ≥ 38 °C, Rötung / Schwellung / Schmerz an der Injektionsstelle,	Schlaflosigkeit (Schlafstörungen), Durchfall, Verhärtung an der Injektionsstelle	lang anhaltendes unstillbares Schreien, Fieber ≥ 39 °C, Rötung / Schwellung an der Injektionsstelle (≥ 5 cm),	hohes Fieber > 40 °C, ödematöse Reaktionen an unteren Gliedmaßen mit möglicher Zyanose, Rötung, transiente Purpura und heftigem Weinen		anaphylaktische Reaktionen, Gesichtsödem, Quincke-Ödem oder Schock, Krampfanfälle mit oder ohne Fieber, Muskelhypotonien oder hypoton-hyporesponsive Episoden (HHE), Hautausschlag, Urtikaria, großflächige Reaktionen an der Injektionsstelle (> 5 cm) einschl. starker Schwellungen an der Impfextremität, die sich über die Gelenke ausdehnen (kann mit Erythem, Wärme, Druckempfindlichkeit oder Schmerzen an der Injektionsstelle verbunden sein), Plexus-brachialis-Neuritis, Guillain-Barré-Syndrom, Apnoe bei Frühgeborenen (≤ 28. SSW)

Tabelle 10 (Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte, 2019b, 2021)

6 Komponenten

Impfstoff	Alter / Geschlecht	Sehr häufig (> 1/10)	Häufig (≥ 1/100 bis < 1/10)	Gelegentlich (≥ 1/1.000 bis < 1/100)	Selten (≥ 1/10.000 bis < 1/1.000)	Sehr selten (< 1/10.000)	Unbekannt / weitere mögliche Nebenwirkungen / Post-Marketing-Surveillance
Hexacima®	bis 24 Monate in klinischen Prüfungen untersucht	Inappetenz, Weinen, Somnolenz, Erbrechen, Fieber ≥ 38,0 °C, Reizbarkeit, Schmerzen, Erythem und Schwellung an der Injektionsstelle	anhaltendes Weinen (anormal), Diarrhö, Verhärtung an der Injektionsstelle, ≥ 39,6 °C	Überempfindlichkeitsreaktion, Fieber, Knötchen an der Injektionsstelle	Anaphylaktische Reaktion, Konvulsionen mit oder ohne Fieber, Ausschlag, ausgeprägte Schwellung einer Extremität	Muskelhypotonie oder hypotonisch- hyporesponsive Episoden (HHE)	Brachial-Neuritis, Guillain-Barré-Syndrom, Periphere Neuropathie (Polyradikuloneuritis, Gesichtslähmung), Optikusneuritis, Demyelinisierung des Zentralnervensystems, Enzephalopathie, Enzephalitis, Apnoe bei Frühgeborenen (≤ 28. SSW), ödematöse Reaktionen an unteren Gliedmaßen mit möglicher Zyanose, Rötung, transiente Purpura und heftigem Weinen
Hexyon®	bis 24 Monate in klinischen Prüfungen untersucht	Inappetenz, Weinen, Somnolenz, Erbrechen, Fieber ≥ 38,0 °C, Reizbarkeit, Schmerzen, Erythem und Schwellung an der Injektionsstelle	anhaltendes Weinen (anomal), Diarrhö, Verhärtung an der Injektionsstelle, ≥ 39,6 °C	Überempfindlichkeitsreaktion, Fieber, Knötchen an der Injektionsstelle	Anaphylaktische Reaktion, Konvulsionen mit oder ohne Fieber, Ausschlag, ausgeprägte Schwellung einer Extremität	Muskelhypotonie oder hypotonisch- hyporesponsive Episoden (HHE)	Brachial-Neuritis, Guillain-Barré-Syndrom, Periphere Neuropathie (Polyradikuloneuritis, Gesichtslähmung), Optikusneuritis, Demyelinisierung des Zentralnervensystems, Enzephalopathie, Enzephalitis, Apnoe bei Frühgeborenen (≤ 28. SSW), ödematöse Reaktionen an unteren Gliedmaßen mit möglicher Zyanose, Rötung, transiente Purpura und heftigem Weinen
Infanrix hexa®	Ab 2 Monaten	Appetitlosigkeit, ungewöhnliches Schreien, Reizbarkeit, Ruhelosigkeit, Schläfrigkeit, Fieber ≥ 38 °C, Schmerzen / Rötung / Schwellung an der Injektionsstelle (bis 5 cm)	Unruhe, Durchfall, Erbrechen, Fieber >39,5 °C, Verhärtung, Schwellung / an der Injektionsstelle (über 5 cm)	Infektion der oberen Atemwege, Husten, Diffuse Schwellung der Impfextremität (manchmal unter Einbeziehung des angrenzenden Gelenks), Müdigkeit	Lymphadenopathie, Thrombozytopenie, anaphylaktische Reaktionen, anaphylaktoide Reaktionen (einschl. Urtikaria), allergische Reaktionen (einschl. Pruritus), Kollaps oder schockähnlicher Zustand (hypoton-hyporesponsive Episode), Bronchitis, Apnoe bei Frühgeborenen (≤ 28. SSW), Hautausschlag, Angioödem, Schwellung der gesamten Impfextremität, Schwellung / Verhärtung / Bläschen an der Injektionsstelle	Krampfanfälle (mit oder ohne Fieber), Dermatitis
Vaxelis®	Bis 15 Monate in klinischen Prüfungen untersucht	Verminderter Appetit, Somnolenz, Erbrechen, Weinen, Reizbarkeit, Erythem / Schmerz / Schwellung an der Injektionsstelle, Fieber	Diarrhö, Hämatom / Verhärtung / Knötchen an der Injektionsstelle	Rhinitis, Lymphadenopathie, Appetitsteigerung, Schlafstörungen einschließlich Schlaflosigkeit, Unruhe, erniedrigter Muskeltonus, Blässe, Husten, Abdominalschmerz, Ausschlag, Hyperhidrosis, Ausschlag / Wärme an der Injektionsstelle, Ermüdung	Überempfindlichkeit, anaphylaktische Reaktion, massive Schwellung an der geimpften Extremität		Konvulsionen mit oder ohne Fieber, hypotonisch-hyporesponsive Episode (HHE), Apnoe bei Frühgeborenen (≤ 28. SSW)

Tabelle 11 (European Medicines Agency, 2023a, 2023b, 2023c, 2024)

Tabellen 7 bis 11: Nebenwirkungen nach Häufigkeiten der zugelassenen Mehrfach-Impfstoffe, die eine Komponente gegen Tetanus enthalten.

Tetanus: Die STIKO-Empfehlungen
Die Empfehlungen
- Die STIKO empfiehlt, Neugeborenen 3 Impfstoffdosen im Alter von 2, 4 und 11 Monaten mit einem Kombinationsimpfstoff gegen Tetanus, Diphtherie, Keuchhusten, Kinderlähmung, Hib und Hepatitis B zu verabreichen.
- Frühgeborene (Geburt vor der 37. SSW) sollen 4 Impfstoffdosen im Alter von 2, 3, 4 und 11 Monate erhalten.
- Zwischen der vorletzten und letzten Impfung soll ein Zeitraum von mindesten 6 Monaten liegen.
- Auffrischungsimpfungen werden im Alter von 5 bis 6 Jahren, 9 bis 16 Jahren und dann folgend mit 10-jährigem Abstand empfohlen.
- Erwachsene mit unklarem oder unvollständigem Impfschutz sollen eine Erstimmunisierung erhalten.
- Nach dem Motto der STIKO „Jede Impfung zählt!“ gibt es grundsätzlich keine unzulässig großen Abstände zwischen den Impfungen, d. h. eine unvollständige Grundimmunisierung könne auch nach Jahren noch fortgesetzt werden. Wichtiger sei, dass der Mindestabstand zwischen den Impfungen eingehalten werde.
Eine Übersicht zu den oben genannten Impfungen bietet der Impfkalender der STIKO.
(Robert Koch-Institut, 2023)

Kritik an den STIKO-Empfehlungen
- In Deutschland ist eine Auffrischimpfung im Erwachsenenalter alle 10 Jahre empfohlen. Dies widerspricht allerdings sowohl der Empfehlung der WHO, die höchstens eine Auffrischung nach 30 Jahren empfiehlt, als auch mehreren Studien, die zu dem Ergebnis kommen, dass nach einer Grundimmunisierung im Kindesalter Auffrischungen im Erwachsenenalter keinen Nutzen haben (Hammarlund et al., 2016; Slifka et al., 2021).
Literaturverzeichnis
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