Erreger

• Der Erreger von COVID-19 ist SARS-CoV-2 (severe acute respiratory syndrome coronavirus type 2), ursprünglich 2019-nCoV genannt.
• SARS-CoV-2 zählt zu den Beta-Coronaviren, zu denen auch SARS-CoV und MERS-CoV gehören. Humane Coronaviren (HCoV), mit denen sich Menschen infizieren können und zu denen z. B. auch SARS-CoV-1 gehört, verursachen vor allem grippeähnliche Symptome, manchmal auch schwere Lungenentzündungen.
• Wie von einigen Forschern 2020 vermutet, besteht eine Kreuzreaktivität zwischen verschiedenen Coronaviren. Das haben Forscher des Universitätsklinikums Hamburg-Eppendorf 2023 durch den Nachweis einer breiten T-Zell-Antwort des Immunsystems auf die RNA-abhängige RNA-Polymerase von SARS-CoV-2 in Blutproben von COVID-Patienten sowie von Probanden, die nie mit SARS-CoV-2 infiziert waren, bestätigt (Westphal et al., 2023).

Infektionsmodus

• Infektion durch Tröpfchen & Aerosole
• Respiratorische Aufnahme z. B. beim Atmen, Niesen, Husten, Sprechen, Singen
• Manifestationsindex zwischen 55-85
• 3-4 Tage Inkubationszeit – für Kinder ist sie etwas kürzer, für ältere Menschen etwas länger (Wu et al., 2022)
   

Besorgniserregende Varianten (VOCs)

• Seit dem ersten Auftreten von SARS-CoV-2 im Jahr 2019 sind verschiedene Virusvarianten aufgetreten. Die Gliederung in Virusvarianten basiert auf Veränderungen des Genoms, das im Vergleich zur vorherigen Variante zu veränderten Eigenschaften des Virus führt – z. B. kann die Übertragbarkeit höher oder geringer sein, oder der Krankheitsverlauf schwerer bzw. leichter. Es kann aber auch zu unbemerkten Veränderungen kommen, die keinen oder nur geringen Einfluss auf die Viruseigenschaften und das Infektionsgeschehen haben.
• Sobald Veränderungen beobachtet werden, wird eingeschätzt, ob es sich um besorgniserregende Veränderungen handelt (z. B. Veränderungen der Immunkontrolle, Virulenz, Nachweisbarkeit oder höhere Übertragbarkeit). Werden die Veränderungen als besorgniserregend eingestuft, wird die Variante als „variant of concern“ (VOC), also besorgniserregende Variante erfasst. VOC entstehen meistens durch Veränderungen des Spike-Proteins, da dies die Hauptbindungsstelle des Virus ist.
• Ist unklar, welchen Einfluss die Veränderungen auf das Infektionsgeschehen haben, wird die Variante als „variant of interest“ (VOI) weiter beobachtet.

Bisher identifizierte VOCs und ihre Eigenschaften:

B1.1.7 (Alpha), seit Mitte Dezember 2020, zuerst in Großbritannien identifiziert

• Etwa 50 % übertragbarer als das Ursprungsvirus
• Leicht erhöhte Sterblichkeit

B.1.351 (Beta), seit Oktober 2020, zuerst in Südafrika identifiziert

• Stärkere Bindung an ACE-2-Rezeptor → schlechtere Erkennbarkeit für Antikörper → schlechtere Neutralisation bei Genesenen
• Ggf. höhere Übertragbarkeit
• Entzieht sich am stärksten der immunisierenden Wirkung der Impfungen

B.1.1.28 (Gamma), auch P.1.-Variante, zuerst in Brasilien identifiziert

• Ggf. höhere Übertragbarkeit
• Impfstoff ähnlich wirksam wie bei Alpha-Variante

B.1.617.2 (Delta), sei Mai 2021, zuerst in Indien identifiziert

• Erhöhte Übertragbarkeit
• Erhöhte Hospitalisierung
• Reduzierte Wirksamkeit der Impfung

B.1.429 (Epsilon), seit Juli 2020, zuerst in USA identifiziert

• Ggf. übertragbarer
• Ggf. Immunflucht

B.1.525 (Eta), seit Dezember 2020, zuerst in Großbritannien und Nigeria identifiziert

• Ggf. schlechtere Immunantwort und schlechtere Wirksamkeit der Impfstoffe

B.1.1.529 (Omikron), seit November 2021, zuerst in Südafrika identifiziert

• Erhöhte Übertragbarkeit
• Ggf. erhöhte Reinfektion
• Ggf. schlechtere Wirkung der Impfung/durchgemachter Infektionen
• Ggf. schlechtere Behandlungsergebnisse mit therapeutischen monoklonalen Antikörpern

Seitdem sind Omikron-Sublinien und Rekombinanten dominant. Unter Rekombinanten sind neugebildete Subtypen zu verstehen. XBB.1 ist wohl aus den Omikron-Sublinien BJ.1 und BA.2.75 entstanden (Robert Koch-Institut, 2023b). Rekombinanten (sowie deren Sublinien wie XBB.1.5) sind in ihren Eigenschaften mit Omikron zu vergleichen, weisen jedoch laut vorläufigen Daten einen Übertragungsvorteil und noch deutlichere Immunfluchteigenschaften auf (Robert Koch-Institut, 2023b).

• BA.2 vorkommend seit Januar 2022, dominant mit bis zu 98 % (April 2022), dann Rückgang bis Anfang Juni 2022 auf 41 %, Ende Juni 2022 nur noch 10 %,
• BA.4 kommt nie auf mehr als 7 % (Juni 2022)
• BA.5 ist seit Juni 2022 dominant (52 %) und hat BA.2 verdrängt (41 %) (Robert Koch-Institut, 2022b).
• BQ1.1, medial auch als „Höllenhund“ bezeichnet, breitete sich seit November 2022 aus und erreichte am 1. Januar 2023 etwa 26 %, in KW9/10 lag sie nur noch bei 5 % (Robert Koch-Institut, 2023b). Entgegen aller öffentlichen Befürchtungen unterschied sich auch diese Subline nicht im Vergleich zu anderen Omikron-Varianten hinsichtlich des Schweregrads der Erkrankung bei der Aufnahme in die Intensivstation, der Notwendigkeit einer Unterstützung bei Organversagen während des Aufenthalts auf der Intensivstation und der Sterblichkeit am Tag 28 nicht von anderen Omikron-Varianten wie BA.2 und BA.4/BA.5 (de Prost, 2023).
• Im Februar 2023 hat die Rekombinante XBB.1 (46 %) die Omikron-Sublinie BA.5 verdrängt (20 %) und lag dann (März 2023) bei 61,4 %. Der Anteil der Variante BA.4 wird seit Februar 2023 mit 0 % angegeben, BA.2 wurde demgegenüber mit bis zu 23 % (Februar 2023) wieder vermehrt nachgewiesen (Robert Koch-Institut, 2023b).

Der letzte Wochenbericht zu COVID-19 ist am 8. Juni 2023 erschienen, seitdem wird in den ARE-Wochenberichten (spärlich) über aktuell zirkulierende VOCs durch das RKI informiert.

• Im ARE-Wochenbericht für Kalenderwoche 36 (4. bis 9. September 2023) werden XBB.1.16 („Arkturus“) und EG.5 („Eris“) mit jeweils knapp 23 % als relevante VOCs aufgeführt. Variante BA.2.86 („Pirola“) wurde in Kalenderwoche 34 (21. Bis 28. August 2023) erstmals nachgewiesen (Robert Koch-Institut, 2023e). Es gibt weiterhin keinen Grund zu der Annahme, dass bei den genannten Varianten eine klinische Auffälligkeit im Vergleich zu anderen zirkulierenden oder vergangenen Omikron-Sublinien und Rekombinanten besteht (Abbasi, 2023; Karyakarte et al., 2023; Mahase, 2023; Rasmussen et al., 2023).

Abbildung 1: Prozentuale Anteile der vom RKI erfassten Omikron Sublinien bezogen auf die Genomsequenzen der Stichprobe vom 15. November 2021 bis 12. Juni 2022 (Robert Koch-Institut, 2022a). Zur Vergrößerung Bild anklicken.

Abbildung 2: Prozentuale Anteile der SARS-CoV-2-Sublinien und Rekombinanten bezogen auf die Genomsequenzen der Stichprobe vom 12. September 2022 bis 12. März 2023 (Robert Koch-Institut, 2023b). Zur Vergrößerung Bild anklicken.
 

Infektionsverlauf

• Das Krankheitsbild hat sich im Lauf der Pandemie mit der Variantenvielfalt gewandelt. Waren es anfänglich weniger, dafür aber oft schwerer erkrankte Menschen, gab es gegen Ende eher mehr symptomatisch erkrankte Menschen mit insgesamt milderen Verläufen.
• „Mit dem Alter nimmt die Wahrscheinlichkeit für einen schweren Verlauf immer weiter zu” (s. auch Infektionssterblichkeit). Für die Ansteckungsfähigkeit ist dies nicht abschließend geklärt, hohes Alter wird jedoch als unabhängiger Risikofaktor für die längere Ausscheidung von SARS-CoV-2-RNA angesehen (Pezzullo et al., 2023).
• Die Ansteckungsfähigkeit bei einem leichten bis mittelschwerem Verlauf wird auf etwa 10 Tage geschätzt. Bei schweren Verläufen kann sie länger andauern.
• Die sekundäre Befallsrate (SAR) liegt für Omikron bei etwa 30-40 % (Del Águila-Mejía et al., 2022; Lyngse et al., 2022).
• Der Krankheitsverlauf kann von asymptomatisch bis schwer und sogar tödlich variieren. Der gepoolte Anteil asymptomatischer COVID-19-Verläufe wird auf 32,4 bzw. 40,5 % unter Omikron geschätzt (Ma et al., 2021; Shang et al., 2022). Dabei weisen Kinder- und Jugendliche einen höheren Anteil an asymptomatischen Infektionen auf (Yu et al., 2022).
• In den meisten Fällen kommt es zu grippeähnlichen Symptomen (Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung, 2022).
• Die Inkubationszeit wird häufig auf etwa 6 Tage geschätzt (Del Águila-Mejía et al., 2022).
• Die häufigsten Symptome sind Husten, Schnupfen, Fieber, Geruchs- und Geschmacksverlust.
• Weitere Symptome sind Kopf- und Gliederschmerzen, Halsschmerzen, Appetitlosigkeit, Atemnot, Übelkeit, Durchfall und Schwellung der Lymphknoten.
   

Komplikationen

Die folgenden Komplikationen können zusätzlich zu oder nach schweren Verläufen auftreten:

Kardiovaskuläre Erkrankungen 

z. B. Myokarditis, Perikarditis, Herzrhythmusstörungen, Myokardschädigungen u. Ä.

• Biomarker von kardiovaskulären Erkrankungen, die mit COVID-19 in Verbindung stehen und die Sterblichkeit prognostizieren können, sind die D-Dimere, die CK-MB, das Troponin T und I sowie das IL-6 (Shoar et al., 2020).
• Ein systematisches Review mit Meta-Analyse kommt zu dem Schluss, dass Myokarditis und Herzrhythmusstörungen die häufigsten kardiovaskulären Erkrankungen bei COVID-19-Patienten sind. Die Inzidenz von Myokardverletzungen und Herzversagen sei bei Nicht-Überlebenden höher als bei Überlebenden (Zhao et al., 2021).
• Ein kollaboratives systematisches Review von Almamlouk et al. (2022) diskutiert demgegenüber Auswahl- und Berichtsverzerrungen bezüglich Autopsie- und Bildgebungsstudien zur Bestimmung der Prävalenz von Myokarditis durch COVID-19. Die meisten Studien gaben nicht an, welche Definition genutzt wurde. Die Autoren folgern insgesamt eine geringere Inzidenz als in der allgemeinen Literatur angeführt (Almamlouk et al., 2022).
• In einer israelischen retrospektiven Kohortenstudie mit fast 200.000 Erwachsenen und einer fast 600.000 Erwachsene umfassenden Kontrollkohorte wurde festgestellt, dass bei ungeimpften Patienten, die sich von einer COVID-19-Infektion erholen, keine erhöhte Inzidenz an Myokarditis und Perikarditis beobachtet werden kann. Es wurden nur Diagnosen zehn Tage nach einem positiven SARS-CoV-2-Testergebnis einbezogen und eine limitierte Anzahl an Diagnosecodes verwendet (Tuvali et al., 2022).

Zur Diskussion über die Häufigkeit von kardiovaskulären Komplikationen nach Infektion im Vergleich zur Impfung findet sich mehr unter „COVID-19: Die Impfung“.

Thrombosen

• Durch eine vermehrte Blutgerinnung bis hin zur Blutgerinnungsstörung kann es zu Thrombosen kommen (Zuin et al., 2021).
• Die Prävalenz von venösen thromboembolischen Ereignissen (VTE) bei Patienten mit einem schweren COVID-19-Verlauf, die im Krankenhaus behandelt werden müssen, wird in einem systematischem Review mit Meta-Analyse mit 20,7 % angegeben. VTE traten besonders häufig bei mechanisch beatmeten Patienten auf, jenen Patienten, die auf die Intensivstation aufgenommen werden mussten, und Patienten mit einem niedrigen PaO2/FiO2-Verhältnis (P/F-Verhältnis). Chronische Begleiterkrankungen wie kardiovaskuläre Erkrankungen oder Herzversagen erhöhten das Risiko jedoch nicht. Marker für das Auftreten von VTE sind: eine höhere Leukozytenzahl und höhere Werte von D-Dimer, C-reaktivem Protein und Procalcitonin (Agarwal et al., 2022).
• Ein systematisches Review mit Meta-Analyse gibt die Gesamthäufigkeit für ambulante und poststationäre Patienten mit venösen Thromboseereignissen nach COVID-19-Infektion mit 0,8 % (0,28 bzw. 1,16 %) an. Für arterielle Thromboseereignisse lag dieser Wert bei 0,75 % (0,23 bzw. 1,45 %). Die Autoren folgern, dass es ein geringes Risiko für venöse und arterielle Thrombosen bei COVID-19-Patienten außerhalb des Krankenhauses gibt und daher hier wahrscheinlich keine universelle Thromboseprophylaxe notwendig sei (Mansory et al., 2022).

Nierenversagen

• Die Entwicklung einer akuten Nierenschädigung bzw. eines -versagens (ANV) im Rahmen eines  schweren COVID-19-Verlaufs verschlechtert die Prognose des Patienten erheblich. Meist entsteht ANV durch systemische Immunreaktionen wie die Immunthrombose oder durch einen zytopathischen Effekt bei älteren Menschen mit Komorbiditäten (Chebotareva et al., 2021).
• In einem systematischen Review mit Meta-Analyse mit 29 inkludierten Studien und 15.017 bestätigten COVID-19-Fällen wird die Gesamtprävalenz von ANV auf 11,6 % geschätzt (Singh et al., 2022). Ein weiteres systematisches Review mit Meta-Analyse kommt mit 10,08 % auf ein ähnliches Ergebnis (Nasiri et al., 2021).
• Die häufigsten Komorbiditäten für ANV bei COVID-19-Patienten sind Diabetes, Bluthochdruck und Hyperlipidämie (Sabaghian et al., 2022).

Hyperinflammationssyndrom

• Bisher werden uneinheitliche Kriterien zur Definition verwendet, meist wird das Syndrom als schwere Entzündung mit Zytokin-Sturm verstanden und war vor allem in den ersten drei Wellen (Wuhan-Typ, Alpha- und Delta-Variante) eine Komplikation mit Hinweis auf einen nachfolgend schweren Verlauf mit intensivmedizinischer Behandlung. Häufig werden entzündungshemmende Medikamente zur Behandlung gegeben, die bei Hyperinflammationssyndrom infolge von COVID-19 jedoch weniger wirksam sind (Hasan et al., 2022).
• Das Hyperinflammationssyndrom trägt entscheidend zur Schwere der Erkrankung und zur Sterblichkeit bei COVID-19 bei. Derzeit wird als Ursache das dysregulierte angeborene Immunsystem des Wirts angenommen (Gustine & Jones, 2021).
• Folgen sind Gewebeschäden, akutes Atemnotsyndrom (ARDS) und Multiorganversagen (Tan et al., 2021).
• Die Häufigkeit des durch COVID-19 ausgelösten Hyperinflammationssyndroms ist letztlich nicht genau bekannt (Feldt et al., 2020).

Long-Covid und Post-Covid

• Long-Covid und Post-Covid sind Sammelbegriffe für komplexe und heterogene Folgeerscheinungen nach COVID-19. Diese sind in ihrer Art, Häufigkeit und Ätiologie jedoch nur unzureichend beschrieben (Michelen et al., 2021).
• Hinsichtlich der Pathogenese herrscht Unklarheit. Es wird angenommen, dass es zu einer länger anhaltenden Immunantwort durch Interferone, Zytokine und aktivierte T-Zellen kommt, wodurch eine Entzündungssituation entsteht. Weitere Studien kommen zu dem Ergebnis einer endothelialen Dysfunktion und beeinträchtigter Mikrozirkulation oder zu einer vermehrten Aktivität von Autoantikörpern (Scheibenbogen et al., 2023).
• Das britische National Institute for Health and Care Excellence (NICE), das vergleichbar mit dem deutschen Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWIG) ist, definiert Long-Covid als „Anzeichen und Symptome, die während/nach der COVID-19-Infektion auftreten und länger als 4 Wochen andauern und nicht durch eine andere Diagnose erklärt werden können“. Bei einem Zeitraum, der länger als 12 Wochen andauert, solle dann vom Post-COVID-Syndrom gesprochen werden. Andere Forscher kritisieren diese Definition jedoch für ihre „obskuren Ausschlusskriterien“ (Akbarialiabad et al., 2021).
• Als häufigste Symptome werden bei Akbarialiabad et al. (2021) Müdigkeit, Atemnot, Gelenkschmerzen, Schlafstörungen und Brustschmerzen genannt (Akbarialiabad et al., 2021). Bei Lopez-Leon et al. (2021) sind es Müdigkeit (58 %), Kopfschmerzen (44 %), Aufmerksamkeitsstörungen (27 %), Haarausfall (25 %) und Kurzatmigkeit bzw. Atemnot (24 %) (Lopez-Leon et al., 2021).
• Ein im November 2022 veröffentlichtes systematisches Review mit Meta-Analyse von 12 Monate andauernden Follow-up-Studien und insgesamt 8.591 Teilnehmern stellte eine etwas andere Prävalenz sowie Symptome bei Betroffenen fest: Müdigkeit/Schwäche (28 %), Atemnot (18 %), Arthromyalgie (26 %), Depression (23 %), Angstzustände (22 %), Gedächtnisverlust (19 %), Konzentrationsstörungen (18 %) und Schlaflosigkeit (12 %) (Chen et al., 2022).
• Frauen mit einer schweren Ersterkrankung scheinen dabei häufiger unter Folgeerscheinungen durch COVID-19 zu leiden (Han et al., 2022).
• Eine Kohortenstudie, die in der Fachzeitschrift JAMA Network (herausgegeben von der American Medical Association) publiziert wurde, mit 382 SARS-CoV-2-positiven Personen und einer Kontrollgruppe von 85 SARS-CoV-2-negativen Personen im Alter von 12 bis 25 Jahren fand bei einer Nachuntersuchung nach 6 Monaten eine etwa gleichgroße Häufigkeit an Post-Covid-Symptomen: 48,5 % (SARS-CoV-2-positiv) bzw. 47,1 % (Kontrollgruppe). Bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen war Post-Covid dementsprechend nicht mit einer SARS-CoV-2-Infektion assoziiert. Die Ausprägung von Symptomen war vor allem von Einsamkeit bzw. psychosozialen Faktoren sowie körperlicher Arbeit abhängig. Das wirft laut den Autoren Fragen zur Falldefinition der WHO auf und zu Ergebnissen von Meta-Analysen, die Post-Covid auf eine Häufigkeit von 32-62 % schätzen (Selvakumar et al., 2023).
• Ähnliche Ergebnisse fanden sich auch in einer norwegischen Kohortenstudie, publiziert im Fachjournal nature, mit 2,3 Mio. Teilnehmern im Alter von 18-70 Jahren: Long-Covid wurde nur geringfügig mehr in der Gruppe mit COVID-19-Infektion beobachtet als in der Gruppe ohne COVID-19-Infektion (Magnusson et al., 2023).
• Eine bisher nur als Preprint erschienene Studie mit Daten aus Australien verglich COVID-19-geimpfte Erwachsene 12 Wochen nach einer PCR bestätigten Omikron-COVID-19- oder Influenza-Infektion. In der COVID-19-Kohorte befanden sich 2.195 Teilnehmer, in der Influenza-Kohorte 951. Die statistische Auswertung ergab keinen Unterschied zwischen den beiden Gruppen in Hinsicht auf die Häufigkeit anhaltender Symptome (21,4 % vs. 23 %) oder mäßige bis schwere Funktionseinschränkungen (4,1 % vs. 4,4 %). Bei der weiteren Erforschung von Long-COVID empfehlen die Autoren die Nutzung geeigneter Vergleichsgruppen, da diese in bisherigen Studien oft fehlten (Brown et al., 2023).
• Während eine schwere COVID-19-Infektion häufiger zu Folgeerscheinungen führt, kann auch ein milde Infektion zum Long-Covid-Syndrom führen. Eine Registerstudie aus Norwegen deutet jedoch darauf hin, dass das Risiko dafür höher ist, wenn vor der Infektion psychische (OR = 2,12, 95% CI 1,84–2,44), respiratorische (OR = 2,03, 95% CI 1,78–2,32) oder allgemeine und nicht spezifizierte Gesundheitsprobleme (OR = 1,78, 95% CI 1,52–2,09) diagnostiziert wurden. Von 214.667 Studienteilnehmern wurde bei etwa 908 (0,42 %) ein Long-COVID-Zustand festgestellt. Ein höheres Risiko wird immer wieder auch bei Frauen, insbesondere mit einer schweren Erst-Erkrankung, festgestellt und bei Menschen, die sich mit dem ursprünglichen Wuhan-Virus infiziert haben (Han et al., 2022; Reme et al., 2023).
• Real-World-Daten der AOK mit 2,3 Millionen Versicherten legen nahe, dass die Schwere und Häufigkeit von Long- bzw. Post-COVID abnimmt, da nach der Delta-Variante etwa 2,5 % der Infizierten unter Folgeerscheinungen litt, während es unter Omikron nur noch 1,1 % waren. Die durchschnittliche Dauer der Arbeitsunfähigkeit betrug dabei 43,2 bzw. 30,9 Tage (Wissenschaftliches Institut der AOK, 2023).
• Die globale Prävalenz von Folgeerscheinungen durch COVID-19 (> 4 Wochen) wird laut einem systematischen Review mit Meta-Analyse auf 43 % geschätzt (Chen et al., 2022). Ein weiteres Review von 2023 gibt eine Spanne zwischen 9 und 63 % an Long-COVID Betroffenen nach Infektion an (Lippi et al., 2023). Allerdings kann hier auch von „obskuren Einschlusskriterien“ gesprochen werden: Für diese Prävalenz(spanne) ist lediglich das Vorhandensein von einem Symptom notwendig, dessen Schweregrad nicht von Bedeutung ist und bei dem häufig auch kein kausaler Zusammenhang hergestellt werden kann. Hinzu kommt, dass häufig lediglich Online-Fragebögen zur Erfassung von Symptomen genutzt werden.
• Erbguth, Frank & Kleinschnitz kritisieren in einem Artikel im Ärzteblatt, dass es hinderlich sei, Long-COVID rein biologisch auffassen zu wollen. Seit der Einführung der Medizintheorie des biopsychosozialen Modells sei zunehmend verstanden worden, dass jede Erkrankung psychosoziale Implikationen hat. Den Einfluss psychosozialer Faktoren bei Long-COVID abzulehnen (etwa den Einfluss der Psychosomatik), führe zu einer reduktionistischen Sichtweise, die bei der weiteren Erforschung der Erkrankung und geeigneten Therapiemöglichkeiten hinderlich sei (Erbguth et al., 2023).
• Medial wird immer wieder von Personen berichtet, die auf eigene Kosten eine Blutwäsche (Plasmapharese) nach Long-Covid-Erkrankung (oder auch Post-Vac-Syndrom) haben durchführen lassen. Ziel einer solchen Behandlung ist häufig, „Mikro-Blutgerinnsel“ zu entfernen, indem das Blut aus dem Körper entnommen und die Plasmakomponente des Blutes durch eine Maschine gefiltert wird. In einem Cochrane-Review zu diesem Thema wurde die vorhandene Evidenz ausgiebig geprüft. Die Autoren konstatieren zum einen, dass amyloide Fibrin(ogen)partikel der angemessenere Begriff als „Mikro-Blutgerinnsel“ ist (da es sich nicht um Gerinnsel handelt). Zum anderen, dass keine Plasmapharese bei Long-Covid außerhalb von RCTs durchgeführt werden sollte, da bisher keine Evidenz zu dieser Therapie vorliegt. Bisher ist auch noch nicht bewiesen, ob Amyloid‐Fibrin(ogen)‐Partikel überhaupt zur Entstehung der Erkrankung beitragen (Fox et al., 2023).
   

COVID-19 bei Kindern

In der ambulanten Pädiatrie ist COVID-19 grundsätzlich sehr selten. Spätestens seit der Co-Ki-Studie von 2021 ist klar: Kinder haben weder ein besonderes Risiko an COVID-19 zu erkranken noch stellen sie eine relevante Infektionsquelle dar (Schwarz et al., 2021). Während der COVID-19-Pandemie kam es jedoch immer wieder zu Diskussionen über die Rolle von Kindern und Jugendlichen (sowie KiTas und Schulen) als Infektionsquelle.

• Eine 2021 veröffentlichte und medial stark hervorgehobene Studie hatte eine ähnliche Viruslast bei Kindern und Erwachsenen gemessen und daraus gefolgert, dass Kinder so ansteckend wie Erwachsene seien könnten (Jones et al., 2021).
• Eine 2022 veröffentlichte retrospektive Querschnitts-Kohortenstudie zeigte jedoch ein ganz anderes Ergebnis auf: dass die virale Last mit dem Alter zunimmt (Euser et al., 2022).
• Eine 2023 veröffentlichte Studie, die einen sogenannten Resp-Aer-Meter zur Messung der Aerosol-Konzentration genutzt hat, fand schließlich heraus, dass Kinder und Jugendliche grundsätzlich weniger Aerosol-Teilchen ausscheiden als Erwachsene. Außerdem gab es in der Studie keinen einzigen Superspreader unter Kindern und Jugendlichen – also Menschen, die 5000 Teilchen pro Liter ausatmen und damit viele andere Personen infizieren (Schuchmann et al., 2023).

Bei Kindern sollte außerdem zwischen zwei Gruppen differenziert werden:

Ungeborene und Neugeborene

• häufigeres Auftreten von Präeklampsie und Frühgeburtlichkeit im Zusammenhang mit zusätzlich anderen medizinischen Einflüssen
• Kinder sind nicht wesentlich gesünder oder ungesünder
• Keine erhöhte Mortalität der Mütter

(Klein-)Kinder

• Die Studienlage ist laut RKI in der Summe inkonsistent
• Risikofaktoren sind Alter < 1 Monat, Vorerkrankungen und Anzeichen einer Infektion der unteren Atemwege
• Mögliche Komplikation im Kindesalter: PIMS
• COVID-19 hatte insgesamt keinen Einfluss auf die Mortalität in der Altersgruppe der unter 5-Jährigen (Takefuji, 2023).
• Die Datenlage zu Long-Covid/Post-Covid liefert im Kindesalter keine Hinweise auf einen Zusammenhang zwischen einer Infektion und Post-Covid-Symptomen (Hirt et al., 2022; Stephenson et al., 2022).
   

Therapie

Ambulante Behandlung

• Die in der Frühphase einzusetzende Budesonid-Inhalation hatte in England zu sehr guten Ergebnissen im Vermeiden von Hospitalisierungsnotwendigkeit geführt (Ramakrishnan et al., 2021). Dies hatte wohl auch alle DEGAM-Leitlinien-Mitglieder überzeugt: Insgesamt stimmten sie zu 100 Prozent für diese Therapie bei beginnender Atemnot zur ambulanten Therapie, auch um die Ressourcen in den Kliniken zu schonen und die Belüftungsstörungen der Lungen bei den PatientInnen zu reduzieren. Die restlichen Gesellschaften waren sich bei einer Enthaltung nicht einig (4 dafür und 5 dagegen). Mit diesem Abstimmungsergebnis wurde diese Therapie dann nicht in die Empfehlungen der S2e-Leitlinie aufgenommen (Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin e.V. et al., 2023).
• Das viel diskutierte Vitamin D3 soll nach Dafürhalten der 16 stimmberechtigten Mitgliedschaften der AWMF-Leitlinie weder akut noch chronisch zur Therapie eingesetzt werden. Es hätten sich in den in der Leitlinie zitierten Studien keine Vor-, aber auch keine Nachteile unter der ergänzenden Therapie mit Vitamin D3 ergeben. Bei nachgewiesenem Mangel oder bei hochaltrigen PatientInnen in Alten- und Pflegeheimen sei eine Substitutionstherapie mit 1000-2000IE täglich jedoch überlegenswert und sinnvoll zu ergänzen (Corona Mediziner Allianz, 2023; Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin e.V. et al., 2023).
• Unterstützende Maßnahmen in der Rekonvaleszenzphase stellen neben allgemeiner Ruhe auch ausreichende Flüssigkeitsaufnahme und frische Luft zur Aufrechterhaltung des Herz-Kreislaufsystems und leichte Bewegung, wenn wieder möglich, dar. Auf eine sportliche Betätigung sollte noch bis zu 2-3 Wochen nach Infektion verzichtet werden.
• Eine Behandlung von Koinfektionen hat in jeder Stufe eine Relevanz und sollte zielgerichtet erfolgen (z. B. antibiotische Begleittherapie bei Superinfektionen, Behandlung von Pilzinfektionen).
• Eine aufgrund von Erfahrungen der niedergelassenen und klinisch tätigen Ärzte ergänzte Therapieliste mit Arzneien und einer ersten Für- und Widerabwägung findet sich auf der Website der Cormea (Corona Mediziner Allianz, 2023).

Stationäre Behandlung

• Angepasst an den Verlauf und die Schwere der Erkrankung werden in einem Stufenschema unter anderem mit zunehmender Schwere des Verlaufs der Erkrankung durchgeführt: Allgemein immunsuppressive Therapie mit hochdosierten Kortison-Gaben, blutverdünnende Therapie mit hochdosierter nieder-molekularer Heparinisierung bei D-Dimererhöhung, Aufrechterhaltung der SpO2-Sättigung durch eine adäquate Sauerstoffzufuhr und ECMO-Beatmung. Aktuell sind laut DIVI-Tagesreport 330 Patienten bundesweit wegen COVID-19 konventionell beatmet (Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI) e.V. & Robert Koch-Institut, 2023), in den Hochzeiten der Pandemie waren es bis zu 3500 PatientInnen, die zeitgleich in Deutschland beatmet wurden.
• Die Gabe von monoklonalen Antikörpern wie SotrovImab oder deren Vorgängern in der Frühphase der Erkrankung hatte bei den ursprünglichen Varianten einen ansprechenden Erfolg bei schweren Verläufen, ist zum gegenwärtigen Pandemiestand aber ausdrücklich nicht mehr zu empfehlen, da die Übereinstimmung mit der BA.4 und BA.5 - und vor allem bei der zunehmenden XBB.1-Variante der Omikron-Linie - gegen Null geht (Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin e.V. et al., 2023).
• Antivirale Arzneimittel wie beispielsweise das Remdesivir sind schon durch ihre Applikationsform (i.v. Gabe über eine Stunde) hausärztlich nur schwer durchführbar und auch im stationären Setting (nur in spezialisierten Einheiten empfohlen) durch eine enggestellte Indikation nur bestimmten Personengruppen (Schwere des Verlaufes, innerhalb der ersten sieben Tage) vorbehalten und somit nur selten wirklich zum Einsatz gekommen. Der Nutzen sei bei alledem nicht sicher geklärt (Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin e.V. et al., 2023).
• Zu einem ähnlichen Beschluss kommt die Kommission bei Molnupiravir. Hier soll zudem über den Ausschluss einer Schwangerschaft und vor allem hinsichtlich der Teratogenotoxizität dieser Arznei aufgeklärt werden.
• Andere Arzneien finden keinen direkten Widerhall in der Empfehlungsgüte der AWMF-Leitlinien-Experten.

Wer sich über die Grenzen Deutschlands hinaus über diskutierte Therapieoptionen informieren möchte, kann dies auf der Website der FLCCC Alliance tun.
 

Prognose

• Die gemittelte Infektionssterblichkeit (IFR) wurde laut einem 2022 veröffentlichten systematischen Review mit Meta-Analyse unter Mitwirkung von John P. A. Ioannidis mit 0,0003 % für 0-19 Jahre, 0,002 % für 20-29 Jahre, 0,011 % für 30-39 Jahre, 0,035 % für 40-49 Jahre, 0,123 % für 50-59 Jahre und 0,506 % bei 60-69 Jahre alten Menschen berechnet. Der Median der IFR für 0-59 Jahre betrug demnach 0,034 %, für 0-69 Jahre 0,095 %. Damit steigt die Infektionssterblichkeit etwa alle zehn Jahre um das Vierfache. Die großen Unterschiede einzelner Länder führen die Autoren auf Komorbiditäten und andere Faktoren zurück (Pezzullo et al., 2023). Erste Schätzungen der IFR in Deutschland wurden durch die Case-Cluster-Studie in der Gemeinde Heinsberg im Mai 2020 möglich. Das Forscherteam um Streeck et al. stellte eine hohe Dunkelziffer an Infizierten fest und kam so auf eine altersstandardisierte IFR von 0,35 % für die ursprüngliche Wuhan-Variante (Streeck et al., 2020).
• Das RKI gibt bezüglich der Fallsterblichkeit (CFR) an, dass das Risiko, zu versterben, mit dem Alter ansteigt und bei Menschen über 80 Jahren (10-30 % Letalität) am höchsten ist, während es bei den Jüngsten nahezu 0 % beträgt. Insgesamt seien etwa 1,8 % der an der Infektion Erkrankten verstorben. Eine Meta-Analyse zur globalen CFR vom Juli 2021 kommt bei der generellen Bevölkerung auf einen geringeren Wert von 1 % (Alimohamadi et al., 2021). Durch die reduzierte Pathogenität der Omikron-Variante ist noch einmal von einer geringeren CFR auszugehen (Kim et al., 2023).
• Eine Studie unter Mitwirkung von John P. A. Ioannidis & Hendrick Streeck hat Totenscheine in einer Gemeinde mit einem Superspreader-Event geprüft und herausgefunden, dass die Zahl der von den nationalen Behörden angegebenen COVID-19-bedingten Todesfälle um etwa 25 % höher liegen dürfte als die tatsächlich kausalen COVID-19-Todesfälle, da diese nicht den Definitionen der WHO genügten (Richter et al., 2023).

Risikofaktoren sind:

• Höheres Alter
• Geschlecht männlich
• Rauchen
• Schwangerschaft
• Trisomie 21
• Vorerkrankungen (Herz-Kreislaufsystem, Lungenerkrankungen, Leber- und Nierenerkrankungen, neurologische und psychiatrische Erkrankungen, Diabetes mellitus, Adipositas, Krebs, geschwächtes Immunsystem, D-Dimer-Werte über 3,17 µg/mL (für thrombotische Ereignisse)) (Gabbai-Armelin et al., 2021).
• Chronisch schlechte Schlafqualität wird sogar als kausaler Risikofaktor bei respiratorischen Infektionserkrankungen wie COVID-19 aufgefasst (Jones et al., 2023).
• Über den kausalen Einfluss des Vitamin-D-Spiegels wurde und wird wissenschaftlich wie medial viel diskutiert (Cheung & Cheung, 2021). Durch mehrere systematische Reviews mit Meta-Analysen sowie prospektive Studien ist inzwischen eindeutig belegt, dass eine Vitamin-D-Defizienz mit einem höheren Risiko für eine Infektion mit COVID-19 und einem schweren Verlauf sowie einer höheren Mortalitätsrate einhergeht (Teshome et al., 2021; Barrett et al., 2022; Jordan et al., 2022; Wang et al., 2022). Ein 2023 veröffentlichtes Umbrella Review schlussfolgert:
  
  „Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die Ergebnisse der vorliegenden Studie die Empfehlung für eine Vitamin-D3-Supplementierung zur Vorbeugung von COVID-19 unterstützen und bekräftigen (insbesondere bei älteren oder gebrechlichen Menschen, bei Personen, die an das Haus gebunden sind, oder bei Personen, die in Pflegeheimen leben und aufgrund von COVID-19 viel Zeit in geschlossenen Räumen verbringen), wobei gleichzeitig die potenziellen entzündungshemmenden und immunmodulatorischen Eigenschaften von Vitamin D3 hervorgehoben werden, die den Schweregrad und die Sterblichkeit von infizierten Personen verringern. Darüber hinaus sprechen diese Erkenntnisse für die Möglichkeit der Überwachung des Vitamin-D3-Spiegels, insbesondere bei Risikopopulationen“ (Übersetzung des Verfassers) (Petrelli et al., 2023).
   
• Ein weiteres Umbrella Review von 2023 inklusive Reanalyse der gefundenen Meta-Analysen zeigte, dass neben Vitamin D auch Mikronährstoffdefizienzen an Zink und Kalzium, nicht aber Vitamin C mit einer höheren COVID-19-Mortalität korrelieren (Xie et al., 2023).

Epidemiologie

• Bei COVID-19 handelt es sich um eine Erkrankung, die sich nach erstmaligem Auftreten Ende 2019 pandemisch ausgebreitet hat und von der alle Altersgruppen betroffen sind, wobei Verläufe und Ansteckungsfähigkeit sich nicht nur in den Altersgruppen, sondern auch durch die verschiedenen Varianten erheblich unterscheiden.
• Besondere Bedeutung bei der Verbreitung von COVID-19 (aber auch anderen Atemwegserkrankungen) wird sogenannten Superspreader-Events zugemessen. Eine amerikanische Studie, die im Fachjournal nature veröffentlicht wurde, untersuchte über 700 politische Massenveranstaltungen im Untersuchungszeitraum 2020 bis 2021. Die Autoren konnten entgegen der allgemeinen Annahme keinen statistisch signifikanten Anstieg der Fälle, Todesfälle oder eines Maßes für die epidemische Übertragbarkeit (Rt) in einem Zeitraum von 40 Tagen nach solchen Events feststellen. Dies könne jedoch auch mit der Art und Weise zusammenhängen, wie solche Events durchgeführt wurden (Hygienekonzepte, Aufrufe zu freiweiligen Verhaltensänderungen etc.) (Feltham et al., 2023).
• Anfang 2022 hat sich das Infektionsgeschehen sowohl in Deutschland als auch weltweit erstmals von den Hospitalisierungsraten durch das Auftreten der Omikron-Variante entkoppelt, obwohl es sich bei Omikron um eine Immunflucht-Variante handelt (Madhi et al., 2022; Moore & Baden, 2022; Sievers et al., 2022).
• Die Verbreitung von COVID-19 wird auch im Jahr 2023 von der WHO als globaler Gesundheitsnotstand angesehen (World Health Organization, 2023a). Einige Forscher wie der Stanford-Professor John P. A. Ioannidis sprechen demgegenüber davon, dass nun die endemische Phase aufgrund von rapide fallender Infektionssterblichkeitsraten eingetreten ist. Außerdem solle in der Impfpolitik abgewogen werden, welche Impfschemata notwendig sind und wann es genügend Evidenz gibt, um weitere Auffrischungsimpfungen zu fordern (Pilz & Ioannidis, 2023).

Abbildung 3: Anzahl der vom DIVI zum jeweiligen Beobachtungstag registrierten COVID-19-Patienten (Erwachsene), die intensivmedizinisch behandelt werden müssen im Zeitraum von März 2020 bis Ende September 2023 (Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI) e.V. & Robert Koch-Institut, 2023). Zur Vergrößerung Bild anklicken.

Abbildung 4: Neu an das Robert Koch-Institut übermittelte COVID-19-Fälle nach Woche des Erkrankungsbeginns und nach Meldedatum von 8. März 2020 bis 22. Mai 2023 (Robert Koch-Institut, 2023g). Zur Vergrößerung Bild anklicken.

Zulassung

In Deutschland sind Impfstoffe von fünf verschiedenen Herstellern durch das Paul-Ehrlich-Institut nach jeweils verkürzten (teleskopierten) Zulassungsstudien durch die Hersteller, nach Vorlage unvollständiger Daten und vor Abschluss der Phase III zugelassen worden:

• die modifizierten mRNA-Impfstoffe von Biontech/Pfizer Comirnaty® und Moderna Spikevax®
• die Vektorimpfstoffe von AstraZeneca und Johnson&Johnson JCOVDEN®
• der Proteinimpfstoff Nuvaxovid® von Novavax.
• Am 1. September 2022 hat die EU-Kommission zwei an die Omikron-Variante BA.1 angepasste bivalente Impfstoffe von BioNTech und von Moderna zugelassen (Europäische Kommission, 2022).
• Kurze Zeit später, am 12. September 2022, folgte die Empfehlung des Ausschusses für Humanarzneimittel (CHMP) der Europäischen Arzneimittelagentur (EMA) und die Genehmigung der EU-Kommission zur Zulassung des bivalenten BA.4/BA.5-Impfstoffs von BioNTech/Pfizer (Paul-Ehrlich-Institut, 2022).
• Der Mitherausgeber des British Medical Journal (BMJ) Prof. Peter Doshi hat als erster Forscher öffentlich berichtet, dass der BA.4/BA.5 Impfstoff von BioNTech/Pfizer nur an Mäusen getestet wurde und dies für die Zulassung durch die FDA und später die EMA ausreichend war. Die Hersteller geben an, sich auf die klinischen Erfahrungen mit dem angepassten BA.1-Impfstoff zu stützen (Bodderas, 2022).
• Mittlerweile sind an die Omikron Subvariante XBB.1.5 angepasste monovalente Impfstoffe durch die EU Kommission zugelassen worden. Die Zulassung für die BioNTech-/Pfizer-Impfstoffe (Corminaty) mit verschiedenen Wirkstoffmengen (3, 10 und 30 µg) für die unterschiedlichen Altersgruppen wurde am 31. August 2023 erteilt, für den Moderna-Impfstoff (Spikevax) am 15. September 2023 (Paul-Ehrlich-Institut, 2023d, 2023e). Beide Unternehmen teilten bereits vor der Zulassung mit, dass die angepassten Impfstoffe nach präklinischen Daten auch gegen die Varianten EG.5, FL.1.5.1 aber auch BA.2.86 wirksam sein sollen (Dingermann, 2023). Es ist davon auszugehen, dass die Behörden beim Zulassungsprozess keine strengeren Maßstäbe an die neuen Impfstoffe angelegt haben als bei den BA.4/BA.5-Impfstoffen.

Jedoch sind nicht alle Impfstoffe für alle Personengruppen empfohlen (s. STIKO-Empfehlungen).
 

Effektivität der Impfstrategie

• Studien zeigen, dass die Empfänglichkeit und Infektiosität mit jeder neuen Variante abnehmen, eine Übertragung weder durch die Impfung noch durch eine durchgemachte Infektion verringert werden kann (Frutos et al., 2022; Madewell et al., 2022). Auch für die an die Varianten BA.1 bzw. BA.4/BA.5 angepassten Impfstoffe scheint die Wirkung nicht davon abzuweichen (Callaway, 2022; Kurhade et al., 2023).

Abbildung 5: Impfinduzierter Schutz unter Omikron und Delta und verschiedenen Impfstoffen (Original und Auflistung aller Impfstoffe von Februar 2022) (Institute for Health Metrics and Evaluation, 2021; Bazargan et al., 2022). Zur Vergrößerung Bild anklicken.

• Klar ist, dass der Impfschutz gegen Infektion und schwere Erkrankung bei Omikron deutlich geringer ist als bei Delta. Der Schutz vor einem schweren Verlauf wird dabei mit 56,5 bis 82,4 % und gegen Infektion mit 23,5 % angegeben. Eine Booster-Impfung kann den Schutz erhöhen, aber nicht auf das gleiche Niveau heben wie bei Delta. Außerdem gibt es Hinweise darauf, dass die an BA.1 bzw. BA.4/BA.5 angepassten Impfungen eine ähnliche Effektivität hinsichtlich der Antikörperausbildung aufweisen wie die monovalenten Impfstoffe (Khoury et al., 2023; Wang et al., 2023). Demgegenüber schützt eine durchgemachte Infektion auch weiterhin vor neu auftretenden Omikron-Sublinien und wird als mindestens gleichwertig gegenüber der alleinigen Grundimmunisierung angesehen (Malato et al., 2022; Medić et al., 2022; Stein et al., 2023; Lewnard et al., 2023).
• Ein systematisches Review mit Meta-Analyse, das im JAMA-Network veröffentlicht wurde, konnte zeigen, dass 6 Monate nach der Grundimmunisierung der Schutz gegen Infektion und schwere Erkrankung bei unter 20 % lag, mit Booster nach 9 Monaten unter 30 %. Die Immunflucht-Eigenschaften der Omikron-Variante müssten laut den Autoren bei zukünftigen Impfkampagnen demnach stärker berücksichtigt werden (Menegale et al., 2023).
• Komplexer wird es beim Thema der Omikron-Rekombinanten: Einige Studien zeigen, dass der bivalente BA.4/BA.5-Impfstoff gegen BA.2.75.2, BQ.1.1 oder XBB.1 keine robusten neutralisierenden Antikörper-Titer (NAb-Titer) erzeugt. Erst in Verbindung mit einer Infektion würde ein verlässlicher Schutz hergestellt werden, sodass die Autoren folgern, eine Strategie zur Anpassung der Impfstoffe sei unterstützenswert (Kurhade et al., 2023). Eine weitere Studie stellt bezüglich der schwindenden Immunität fest, dass die NAb-Titer gegen XBB.1 und XBB.1.5 nach drei Monaten wieder auf das Ausgangsniveau vor dem Booster zurückgekehrt ist (Lasrado et al., 2023).
• Eine retrospektive Kohortenstudie mit 51.017 Mitarbeitern der Cleveland Clinic (Ohio, USA) konnte feststellen, dass die bivalenten BA.4/BA.5-Impfstoffe von Pfizer/BioNTech und Moderna nur zu 29 % wirksam bei der Verhinderung von Infektionen waren, wenn die BA.4/5-Linien dominierten, und zu 20 % wirksam, wenn die BQ-Linien dominierten. Es wurde keine Wirksamkeit nachgewiesen, wenn die XBB-Linien vorherrschend waren. Zudem konnte einmal mehr gezeigt werden, dass Personen mit einer höheren Anzahl an verabreichten Impfungen ein höheres Risiko für eine Reinfektion hatten, was sehr wahrscheinlich nicht auf eine statistische Verzerrung zurückzuführen ist. (Shrestha et al., 2023).
• Eine neuere retrospektive Kohortenstudie (September 2023) mit Kalifornischen Gefängnisinsassen ergab bei der Gruppe, die mit dem bivalenten Impfstoff geimpft worden war, gegenüber der ungeimpften Gruppe höhere Omikron-Infektionsraten (3,24 % vs. 2,72 %, Risikodifferenz 0,52 %). Bei den über 50 Jährigen wurde eine Risikodifferenz von 0,92 % gemessen (4,07 % vs. 3,1 %) und bei den über 65 Jährigen sogar 1,95 % (6,45 % vs. 4,5 %). Die Autoren konstatieren dazu: „Frühere Studien zeigten eine hohe Wirksamkeit der COVID-19-Impfstoffe bei der Verringerung der Infektions- und Übertragungsraten, weshalb unsere Ergebnisse verwirrend sind“ (Übersetzung des Verfassers). Die hohe Stichprobengröße sowie die Konsistenz der Kontaktstruktur durch die stark kontrollierte Umgebung im kalifornischen Staatsgefängnissystem dürften jedoch für die Validität des Ergebnisses sprechen und erfordern weitere Untersuchungen (Ko et al., 2023).
• Generell wird die hybride Immunität (Impfung + Infektion) als der verlässlichste Schutz gegenüber schwerer Erkrankung mit SARS-CoV-2-Varianten angesehen (Ntziora et al., 2022; Bobrovitz et al., 2023; Spinardi & Srivastava, 2023). Allerdings stehe laut Forschern die Infektion im Public-Health-Bereich der hybriden Immunität in nichts nach: Sie sei nicht nur robust, sondern es gebe auch bezüglich der hybriden Immunität noch Wissenslücken und Booster sollten nur empfohlen werden, wenn die Evidenz dies hergebe (Pilz et al., 2022; Pilz & Ioannidis, 2023).
• In Bezug auf die Gesamtsterblichkeit (Mortalität) konnten die RCTs mit der längsten möglichen verblindeten Nachbeobachtung keinen statistisch positiven Einfluss durch die mRNA-Impfstoffe im Gegensatz zum Placebo feststellen (Benn et al., 2023). Auch eine Meta-Analyse zu vorhandenen selbstkontrollierten Fallserien mit insgesamt 750.000 eingeschlossenen Patienten findet keinen Einfluss auf die Gesamtsterblichkeit, dafür jedoch einen negativen Einfluss auf die kardial bedingte Sterblichkeit, insbesondere bei Männern.
• Anders sieht es bei den Adenovirus-Vektor-Impfstoffen aus. Bei diesen konnten zudem sogar unspezifische positive Effekte beobachtet werden wie die Verringerung von Erkrankungen, die nichts mit COVID-19 zu tun haben. Auch für andere Impfstoffe wie den BCG-Impfstoff gegen Tuberkulose sind solche unspezifischen Effekte bekannt. Die genauen immunologischen Mechanismen sind noch unklar, womöglich ist dies auf das Phänomen der trained immunity zurückzuführen, jedoch ist weitere Forschung notwendig, um dies zu untermauern (Benn et al., 2023).

Grundsätzlich kann die Immunogenität durch bestimmte Dispositionen beeinflusst werden:

• Ein 2023 im Journal vaccines veröffentlichtes systematisches Review kommt zu dem Ergebnis, dass die humorale Immunantwort der COVID-19-Impfstoffe mit zunehmendem BMI abnimmt und damit Übergewichtigen aber insbesondere Fettleibigen nur einen gewissen Schutz bieten kann. Auch bei Untergewichtigen könnte das Immunsystem so geschwächt sein, dass eine verminderte Reaktion auf die Impfstoffe möglich wäre. Laut WHO gibt es eine Fettleibigkeitsepidemie – im Fettleibigkeitsbericht 2022 werden 59 % der Menschen in Europa als übergewichtig oder fettleibig aufgeführt (tagesschau.de, 2022). Laut den vaccines-Autoren müssen unbedingt weitere Bemühungen unternommen werden, unerwünschte oder fehlende Wirkungen bei dieser Personengruppe zu untersuchen (Fu et al., 2023).
• Immunschwächere Menschen – wie bei den meisten Impfungen – aber insbesondere auch Transplantatempfänger scheinen laut einem systematischen Review mit Meta-Analyse weniger von den COVID-19-Impfstoffen durch eine geringere Serokonversionsrate zu profitieren (Mehrabi Nejad et al., 2022).
• Dass die Covid-19-Impfstoffe gerade bei Risikogruppen hinsichtlich der Wirksamkeit schlechter bewertet werden, ist in Anbetracht dessen, dass gerade diese Personengruppen Schutz vor einer Covid-19-Erkrankung benötigen, problematisch. Dies bestätigt einmal mehr eine im Juni 2023 veröffentlichte Meta-Analyse zu 33 Beobachtungsstudien: „Die Werte für IgG, IgA, IgM, neutralisierende Antikörper und T-Zellen waren in gefährdeten Bevölkerungsgruppen deutlich niedriger als in gesunden. Die positiven Nachweisraten von IgG- und IgA-Antikörpern sowie die zellulären Immunreaktionsraten waren in den gefährdeten Bevölkerungsgruppen ebenfalls geringer“ (Übersetzung des Verfassers) (Li et al., 2023).

Antigenerbsünde & Immuntoleranz:

Es gibt verschiedene Phänomene, die die Immunogenität bei den vorhandenen SARS-CoV-2-Impfstoffen beeinflussen und verschiedene Theorien darüber, warum dies so ist:

• Als Antigenerbsünde wird die Theorie bezeichnet, nach der der Körper schlechter Antikörper gegen Virusvarianten ausbilden kann, wenn bereits Kontakt zu vorherigen Virusvarianten – etwa durch Infektion oder Impfung – bestand. Schon vor der COVID-19-Pandemie wurde bei Viren wie Influenza über die Theorie diskutiert. Bei den angepassten bivalenten SARS-CoV-2-Impfstoffen konnten bereits geringere Antikörperreaktionen im Vergleich zu den monovalenten Impfstoffen mit der Ursprungsvariante gemessen werden, insbesondere bei den neueren Varianten, was weitere Hinweise auf die Antigenerbsünde liefert. Für den Immunologen Andreas Radbruch bleibt die Frage, „wie stark der Effekt ist, und ob er durch eine starke Prägung auf das Originalantigen gehemmt wird. […] Zusammengefasst: Präexistierende und direkt nach dem Boost gebildete Antikörper, die den Impfstoff erkennen, maskieren das Antigen, schützen vor schwerer Krankheit, aber sie hemmen auch eine weitere Immunreaktion. Ein Argument gegen wiederholtes „blindes“ Boostern“ (Deutsches Ärzteblatt, 2023).
• Forscher einer 2023 im Journal vaccines veröffentlichten Studie vermuten eine über hohe Werte an IgG4-Antikörper entstehende Immuntoleranz. Bisher wurde angenommen, dass IgG4-Antikörper eine schützende Wirkung haben, indem sie eine Überreaktion des Immunsystems eindämmen. Laut den Forschern gibt es jedoch neuere Erkenntnisse, nach denen hohe IgG4-Antikörper, auftretend nach mehrmaliger Impfung, einen Mechanismus der Immuntoleranz gegenüber dem Spike-Protein darstellt. Übermäßiges Impfen sei demnach „in dichten Populationen mit Vorsicht zu genießen“ (Übersetzung des Verfassers). Erhöhte IgG4-Werte könnten zudem die Entstehung von Autoimmunerkrankungen, autoimmune Myokarditis und Krebs begünstigen. Auch bei den Keuchhusten- und Malaria-Impfstoffen wird über eine hohe IgG4-Synthese berichtet (Uversky et al., 2023).

Weitere Informationen zur Effektivität der Impfstrategie können Sie unserer Stellungnahme an den Gesundheitsausschuss des Deutschen Bundestages von Oktober 2022 entnehmen.
 

Impfnebenwirkungen

Impfreaktionen

• Die Prävalenz von Impfreaktionen wie Rötungen, Schwellungen oder Schmerzen an der Einstichstelle wurde in einer systematischen Übersichtsarbeit mit 72,16 % angegeben (Washrawirul et al., 2022).
• In einer Studie an Fachkräften im deutschen Gesundheitswesen wurde eine Häufigkeit von 88,1 % von mindestens einer Impfreaktion festgestellt (Klugar et al., 2021).
• Im Vergleich zwischen dem BioNTech/Pfizer- und dem Moderna-Impfstoff wurde in einer Online-Querschnittsbefragung eine Prävalenz von 60 bzw. 41 % Impfreaktionen nach der ersten Impfung und 92 bzw. 70 % nach der zweiten Impfung festgestellt, wenn mindestens ein Symptom vorhanden war. Besonders häufig waren Impfreaktionen bei Teilnehmern, die schon einmal wegen COVID-19 ins Krankenhaus eingeliefert wurden (96 %) oder einen leichten oder mittelschweren Verlauf hatten (86 %) (Parés-Badell et al., 2021). Die Hersteller der Impfstoffe machen in den Fachinformationen ähnliche Angaben (Paul-Ehrlich-Institut, 2023c).

Impfkomplikationen

Impfkomplikationen der COVID-19-Impfungen sind u. a.:

• Erkrankungen des Herz-Kreislaufsystems, vor allem Myokarditis und Perikarditis (Mansanguan et al., 2022).
• Verlust des Gehörs, Tinnitus, Schwindelgefühl, Thrombosen, Thrombozytopenie (World Health Organization, 2022a).
• Kribbeln der Haut (Parästhesie), vermindertes Gefühl (der Haut) (Hypoästhesie), starke Schwellung der Gliedmaße, in die geimpft wurde, Guillain-Barré-Syndrom (GBS), Anaphylaxie (World Health Organization, 2022b).
• Inzwischen werden zunehmend auch Menstruationsanomalien als Folge der COVID-19-Impfungen untersucht. Eine niederländische Studie mit Daten des nationalen Spontanmeldesystems konnte einen Zusammenhang für die Altersgruppe 25-34 Jahre und den Pfizer/BioNTech-Impfstoff herstellen. Zusätzlich wurden auch Daten einer prospektiven Kohorten-Ereignisüberwachungsstudie (CEM) genutzt. Diese ergab eine Inzidenz von 41,4 pro 1.000 Frauen im Alter von ≤54 Jahren. Die Autoren folgern, dass die Impfnebenwirkung weiter untersucht werden sollte (Duijster et al., 2023). In einem systematischen Review reichte die Gesamtrate an Menstruationsanomalien von 0,83 bis 90,9 %. Als Risikofaktoren wurden Alter, vergangene Schwangerschaft, systemische Nebenwirkungen von COVID-19, Rauchen und die zweite Dosis des COVID-19-Impfstoffs identifiziert (Nazir et al., 2022).
• Weiterhin wird auch über das Risiko von retinalen Gefäßverschlüssen (RVOs) nach mRNA-Impfung diskutiert. Zwei Studien, eine groß angelegte, multizentrische Untersuchung sowie ein Review liefern Hinweise für eine erhöhtes Vorkommen von RVOs bei geimpften im Vergleich zu ungeimpften Probanden. Das Risiko sei hierbei bis zu zwei Jahre nach Impfung erhöht. Eine Kausalität wurde bisher noch nicht entdeckt, beide Autorengruppen folgern jedoch, dass weitere Studien dringend notwendig sind. Denn retinale Gefäßverschlüsse stehen in Zusammenhang mit Thromboembolien.
• Bisher weniger diskutiert wurde über mögliche Veränderungen des Blutdrucks durch mRNA-Impfstoffe. Eine Meta-Analyse mit umfangreichen Daten aus einer Pharmakovigilanz-Datenbank zeigen eine relativ hohe Inzidenz von anhaltendem Blutdruck: Bei bis zu 17 % der Befragten, vornehmlich jungen Erwachsenen, sei dieses Phänomen über eine mittlere Nachbeobachtungszeit von 4 Monaten festzustellen. Ältere Befragte (über 65 Jahre) seien weniger davon betroffen. Die Autoren konstatieren, dass es unwahrscheinlich sei, dass es sich um einen psychologischen Effekt handele, und vielmehr auf die Covid-19-Impfung zurückzuführen sei. Deshalb sei eine langfristige und systematische Überwachung der kardiovaskulären Auswirkungen nach Covid-19-Impfstoffen unbedingt erforderlich (Patamatamkul & Potongcamphan, 2023).
• Eine anhand von Online-Selbstberichten durchgeführte Studie konnte bei geimpften und teil-geimpften Befragten, insbesondere Befragten, die nur mit mRNA-Impfstoffen geimpft wurden, eine stärkere Verringerung der physischen Aktivität im Vergleich zu ungeimpften Befragten nach einer SARS-CoV-2-Infektion herausfinden. Die verringerte physische Aktivität wird als ein wichtiges Symptom bei einer Long-COVID- bzw. Post-Vac-Syndrom-Diagnose erachtet (Bourdas et al., 2023).

Letztlich werden auch seltenere Komplikationen in Einzelfallstudien berichtet. Inwiefern Zusammenhänge zwischen einzelnen Symptomen bestehen, ist nicht abschließend geklärt.

• Im Sicherheitsbericht des Paul-Ehrlich-Instituts (bis zum 31. Oktober 2022) werden insgesamt 331.900 Verdachtsfälle von Impfnebenwirkungen bei ca. 188 Millionen verabreichten Impfungen aufgelistet, davon 50.145 schwerwiegende. Die Melderate von Verdachtsfällen schwerwiegender Impfnebenwirkungen pro 1.000 Impfungen liegt somit bei 0,29, gerundet ca. 3 pro 10.000 Impfungen (Paul-Ehrlich-Institut, 2023b). Inzwischen (30. März 2023) wurden 192,2 Millionen Impfdosen verabreicht (Bundesministerium für Gesundheit, 2023).
• Aufgrund der passiven Erhebung von Impfnebenwirkungen durch das Paul-Ehrlich-Institut in Deutschland ist von einer Untererfassung auszugehen. Ein amerikanisches systematisches Review schätzt die Untererfassung von unerwünschten Arzneimittelwirkungen (UAW) auf 94 %, die Untererfassung schwerer UAWs wurde auf 85 % geschätzt (Hazell & Shakir, 2006).
• Laut einer Harvard-Studie aus dem Jahr 2010 zum passiven Spontanmeldesystem VAERS der USA, das ähnlich wie in Deutschland funktioniert, werden nur etwa 0,3 % aller Impfnebenwirkungen und 1-13 % der schwerwiegenden gemeldet (U.S. Department of Health & Human Services, 2023). Das passt zu den Erfahrungen des Berliner Hausarztes Dr. Erich Freisleben, der berichtet, dass bei 300 Patienten, die sich bei ihm wegen Corona-Impfkomplikationen gemeldet haben, nur 3 dieser Fälle an das PEI gemeldet wurden (Bodderas et al., 2022).

Myokarditis & Perikarditis

Häufiger Bestandteil von Diskussionen ist der Vergleich der Prävalenz von Myokarditiden bzw. Perikarditiden nach Infektion und nach Impfung.

• Eine Kohortenstudie mit 23 Millionen Einwohnern der nordischen Länder (Dänemark, Finnland, Norwegen, Schweden) fand ein erhöhtes Risiko nach erster und zweiter mRNA-Impfung, vor allem für junge Männer. Die Prävalenz wird mit 4 bis 7 zusätzlichen Ereignissen in 28 Tagen pro 100.000 Geimpfte nach Comirnaty® und 9 bis 28 zusätzlichen Ereignissen pro 100 000 Geimpfte nach Spikevax® angegeben (Karlstad et al., 2022).
• Eine 2023 veröffentlichte Meta-Analyse kommt zu dem Schluss, dass die Inzidenz von Myokarditis und Perikarditis nach Impfung höher ist als nach Infektion, die Gesundheitsrisiken von COVID-19 würden jedoch die Risiken durch die Impfung überwiegen (Gao et al., 2023).
• Es gibt jedoch auch ein systematisches Review mit Meta-Analyse, das aufgrund der Einschlusskriterien zu einem anderen Ergebnis kommen: dass ein siebenfach höheres Risiko besteht, eine Myokarditis nach einer Infektion zu bekommen (Voleti et al., 2022).
• Ebenso wurde in einer Kohortenstudie der erwähnten nordischen Länder berichtet, dass Myokarditiden nach Impfung innerhalb von 90 Tagen nach der Krankenhauseinweisung „milder“ verlaufen sollen als nach SARS-CoV-2-Infektion (Husby et al., 2023).
• Eine Follow-up-Studie aus Deutschland und Kanada mit relativ kleiner Stichprobe kann dieser Beobachtung jedoch nicht beipflichten. 12 (24 %, davon 75 % weiblich) der 50 Patienten mit anfänglich milder Impfmyokarditisdiagnose (geringe kardiale Beteiligung, wenige EKG-Veränderungen, niedriges CRP) hatten gemittelt etwa 228 Tage lang persistierende Beschwerden – darunter Brustschmerzen (8/12, 67 %), Dyspnoe (7/12, 58 %), mit zunehmendem Auftreten von Müdigkeit (5/12, 42 %) und Herzklopfen. Die Autoren folgern, dass Impfmyokarditen zwar häufiger bei jungen Männern vorkommen würden, Frauen jedoch häufiger über persistierende Symptome berichten würden (Schroth et al., 2023).
• Demgegenüber steht eine retrospektive Studie der südkoreanischen Behörde für Seuchenkontrolle und -prävention (KDCA), die mit 0,1 / 100.000 Einwohner eine niedrigere Inzidenz an impfbedingter Myokarditis in der Gesamtbevölkerung im Vergleich zu anderen Studien findet, aber bei etwa 19,8 % der Fälle schwere Verläufe feststellt. Ein schwerer Verlauf wurde dabei als Aufnahme auf die Intensivstation, eine fulminante Myokarditis (FM), Einsatz extrakorporaler Membranoxygenierung (ECMO), die Notwendigkeit einer Herztransplantation oder Tod definiert (Cho et al., 2023).
• Die HART-Gruppe (Health Advisory & Recovery Team) schätzt es aufgrund der Erfassung von Impfnebenwirkungen als extrem wahrscheinlich ein, dass die Inzidenz von Myokarditiden nach Impfung unterschätzt wird (Health Advisory & Recovery Team, 2022).
• Autoantikörper spielen wahrscheinlich keine Rolle bei der Entstehung der impfinduzierten Myokarditis (Patel et al., 2023).

Post-Vac-Syndrom

Die Abgrenzung vom Post-Vac-Syndrom zu Impfnebenwirkungen gestaltet sich neben der uneinheitlichen Definition schon aufgrund des verwendeten Terminus als schwierig, da im Grunde genommen alle Nebenwirkungen „Post-Vac“ sind. Meist werden hierbei aber Symptome gemeint, die denen von Long- bzw. Post-Covid ähneln. Zudem werden immer wieder auch

• ME/CFS (Myalgische Enzephalomyelitis/Chronisches Fatigue-Syndrom),
• Multisystemisches Entzündungssyndrom (Mis-C bzw. PIMS) und
• Posturales Tachykardiesyndrom (POTS)

als Folgen einer COVID-19-Impfung genannt (Gießelmann & Martin, 2022).

• Bisher gibt es nur zwei Spezialambulanzen in Deutschland, die Long- bzw. Post-COVID und das Post-Vac-Syndrom behandeln: Die Marburger-Spezialambulanz des Universitätsklinikums und die neurologische Post-COVID-19-Sprechstunde an der Klinik für Neurologie, Charité Universitätsmedizin Berlin.
• Die genauen Mechanismen sind, ähnlich wie bei Long- bzw. Post-COVID, noch unbekannt. Es gibt jedoch Anhaltspunkte, nach denen die über die Impfung erzeugten Spike-Proteine Einfluss auf bestimmte Gefäßrezeptoren (z. B. antiidiotopische Antikörper) ausüben und so systematische Nebenwirkungen verursachen oder über die Induktion einer ganzen Reihe von Autoantikörpern Immunprozesse anstoßen, die im gesamten Körper zu unerwünschten Wirkungen führen können (Murphy & Longo, 2022).
• Erste Forschungsarbeiten lassen darauf hoffen, dass es bestimmte Blutparameter gibt, die Ärztinnen und Ärzten zukünftig dabei helfen können, das Post-Vac-Syndrom frühzeitig zu erkennen. In einer Untersuchung von Forschern der Universität Düsseldorf (Preprint) konnten im Vergleich zur „normalen“ serologischen Impfreaktion signifikant erhöhte Angiotensin-II-Typ-1-Rezeptor-Antikörper, verringerte alpha-2B-Adrenorezeptor-Antikörper und erhöhtes Interleukin-6 gemessen werden (Semmler et al., 2023).

Weitere Informationen sowie Leitfäden zu Long- und Post-Covid sowie zum Post-Vac-Syndrom finden sich bei der Corona Mediziner Allianz (CORMEA).

Impfschäden

• Bis Februar 2023 wurden laut Welt am Sonntag deutschlandweit rund 6.000 Anträge auf Hilfe in Folge schwerer gesundheitlicher Folgen durch eine Corona-Impfung gestellt, jedoch wurden bisher nur 253 Impfschäden anerkannt. 1808 Anträge wurden abgelehnt und 3968 weitere sind noch in Bearbeitung. Überwiegend handelt es sich dabei um Fälle von Myokarditis, Sinusvenenthrombosen und das Guillain-Barré-Syndrom, vereinzelt aber auch um Todesfälle (FOCUS online, 2023).
• Bis 15. Juni 2023 hat sich die Anzahl der Anträge auf Impschäden auf knapp 9.000 summiert. Dies geht aus einer ZEIT ONLINE Abfrage bei den Behörden aller Bundesländer hervor. So ergibt sich ein Verhältnis von 1 Antrag pro 10.000 Impfung. Bisher sind etwa 40 % der Anträge (3.488) bearbeitet und etwa 397 Fälle anerkannt worden. Die Anerkennungsquote liegt damit bei 11 % (Schumann & Erdmann, 2023).
• In einem am 12. Juni 2023 veröffentlichten Artikel in ZEIT ONLINE erklären Thomas Kerner (Jurist) und Bernhard Kleiser (Mediziner), beide im Verwaltungsverfahren zur Anerkennung eines Impfschadens des Zentrums Bayern Familie und Soziales (ZFBS) tätig, wann Anträge auf einen Corona-Impfschaden anerkannt und wann abgelehnt werden.
  
  Laut Kerner müssen drei Tatbestände erfüllt sein: Die öffentliche Empfehlung der Impfung, eine diagnostizierte gesundheitliche Schädigung und ein kausaler Zusammenhang – ein zeitlicher Zusammenhang reiche nicht aus, müsse aber gegeben sein. Zusätzlich sei die Krankengeschichte notwendig, die in Form von medizinischen Befunden, Krankenkassenauszügen und eventuell externen Gutachtern nachvollzogen wird. Außerdem müsse laut Kleiser aus der Literatur eine Häufung der gesundheitlichen Schädigung nach der Impfung hervorgehen. Da beispielsweise Herzinfarkte in der Bevölkerung sehr häufig vorkommen, sei die Wahrscheinlichkeit eines kausalen Zusammenhangs hier sehr gering.
  
  Für Post-Vac gebe es wiederum noch keine internationale Diagnose – erst, wenn weitere Forschung die notwendige Sicherheit bringen würde, dass das heterogene Post-Vac-Syndrom durch die Corona-Impfung verursacht werde, wären solche Impfschadensfälle anzuerkennen. Sollte sich die wissenschaftliche Literatur ändern, könnten Betroffene einen Neufeststellungsantrag stellen und bis zu vier Jahre rückwirkend Leistungen erhalten.
  
  Zuletzt ergänzt Kleiser, dass vor der Pandemie etwa 40 Anträge auf Impfschäden jährlich in Bayern eingingen – inzwischen seien es insgesamt über 2.000, davon alleine 2022 über 1.200. Es gebe auch mehr Anträge auf Impfschäden bei anderen Impfungen wie den Mehrfachimpfungen bei Kindern aber auch Grippeimpfungen, was der Jurist auf die öffentliche Aufmerksamkeit des Themas zurückführt (Schumann & Wüstenhagen, 2023).

Adjuvantien

• Lipidnanopartikel (LNP) werden in den COVID-19-Impfstoffen als neuartige Träger der mRNA-Moleküle genutzt. Laut American Chemical Society (ACS) wären die mRNA-Impfstoffe ohne LNPs nicht umsetzbar gewesen, denn die mRNA-Moleküle können nicht von alleine in die Zellen gelangen (Cross, 2021).
• Es gab bereits virosomale Impfstoffe wie Epaxal gegen Hepatitis A oder Inflexal gegen Influenza mit strukturell ähnlichen Trägerstoffen, den Liposomen. Diese sind jedoch nicht mehr auf dem Markt verfügbar – laut Paul-Ehrlich-Institut nicht aufgrund von Sicherheitsbedenken. Strukturell sind LNPs als Phospholipide mit darin eingelagertem Cholesterin aufgebaut. Außerdem gibt es weitere Lipidbestandteile, die spezifische Anforderungen erfüllen. LNPs gelten laut PEI als „biologisch abbaubar“ (Paul-Ehrlich-Institut, 2023a).
• Lipidnanopartikel wirken in Mäusestudien stark entzündlich:
  
  „Die intradermale und intramuskuläre Injektion dieser LNPs führte zu schnellen und robusten Entzündungsreaktionen, die durch massive Neutrophileninfiltration, Aktivierung verschiedener Entzündungswege und Produktion verschiedener entzündlicher Zytokine und Chemokine gekennzeichnet waren. Die gleiche Dosis LNP, die intranasal verabreicht wurde, führte zu ähnlichen Entzündungsreaktionen in der Lunge und hatte eine hohe Sterblichkeitsrate zur Folge, wobei der Mechanismus noch nicht geklärt ist“ (Übersetzung des Verfassers).
  
  Dies lässt die Autoren folgern, dass LNPs zur Entwicklung von Nebenwirkungen durch die COVID-19-Impfstoffe beitragen könnten (Ndeupen et al., 2021).
• Aufgrund der Beobachtung, dass Myokarditiden nach mRNA-Impfstoffen häufiger vorkommen als nach anderen COVID-19-Impfstoffen, wurde postuliert, dass Lipidnanopartikel bei der Pathogenese eine Rolle spielen könnten (Tsilingiris et al., 2022).
• Auf Nachfrage der Chemie-Professoren um Jörg Matysik wurde klar, dass das Paul-Ehrlich-Institut stichprobenmäßig keine Polydispersitätstests durchführt. Diese sind wichtig, um die Größenverteilung und Zusammensetzung der LNPs in den COVID-19-Impfstoffdosen zu messen. Die Professoren schreiben dazu in der Berliner Zeitung:
  
  „Wenn nun über die Kontrollmethode zur Verteilung der mRNA zwischen LNPs und Dispersionsmedium in Mehrdosenbehältnissen beim PEI keine gesicherten Informationen vorliegen, dann folgern wir daraus, dass vom PEI nicht überprüft wird, ob sich die mRNA überhaupt vollständig in den LNPs befindet oder direkt im Dispersionsmedium gelöst ist. Dabei sollte auch dem PEI bekannt sein, dass freie mRNA in der Blutbahn zu Thrombosen führen kann. Wenn also eine effiziente Verpackung der mRNA in den LNPs nicht durch das PEI überprüft wird, wie kann man dann von einer Überwachung der Sicherheit der sogenannten Impfstoffe bei der Chargen-Freigabe durch das PEI sprechen?“ (Matysik, 2023).
   

Weiterführendes

• Lange Zeit wurde in der Fachwelt angenommen, dass mRNA-Impfstoffe an der intramuskulären Verabreichungsstelle schnell abgebaut und nicht weiter im Körper verteilt werden (Biodistribution). Erste Zweifel daran warfen Tierstudien auf. Im September 2022 folgte dann eine JAMA-Studie mit 11 stillenden Müttern, in deren Muttermilch erstmals mRNA nachgewiesen werden konnte. Am Ende blieb die Frage für die Autoren offen, warum andere Studien zu einem gegensätzlichen Ergebnis gekommen waren: „Wie ist es möglich, dass Impf-mRNA jetzt in Muttermilch nachgewiesen werden konnte, im Juli 2021 jedoch noch nicht?“ (Übersetzung des Verfassers) (Hanna et al., 2022). Eine im Oktober 2023 im renommierten Fachmagazin The Lancet veröffentlichte Studie mit 13 gesunden und stillenden Müttern nach der Geburt scheint die Biodistribution von mRNA endgültig zu beweisen. Mittels quantitativer digitaler Tröpfchen-PCR wurden bis zu 45 Stunden nach einer Impfung in der Hälfte der Fälle (10 von 20 verabreichten Impfungen) Spuren von mRNA in Brustmilch nachgewiesen. Die Autoren der Studie raten stillenden Müttern dazu, einen Dialog mit entsprechenden Gesundheitsdienstleistern aufzunehmen, da die minimale mRNA-Dosis, die eine Immunreaktion bei Säuglingen <6 Monaten auslösen kann, nicht bekannt ist (Hanna et al., 2023). Faktenchecker, Behörden und Experten müssen somit ihre Meinung revidieren (MDR, 2021; zdfheute, 2021; FOCUS online, 2022). Weiterhin zu klären bleibt jedoch der Grad der Translationsaktivität der mRNA in der Muttermilch.
• In einer Studie von Arbel et al. (2021) stellten die Autoren eine 90 % niedrigere Sterblichkeit nach Erhalt einer COVID-19-Booster-Impfung fest. In einer im Juli 2023 im New England Journal of Medicine veröffentlichten Korrespondenz weisen Høeg, Duriseti und Prasad darauf hin, dass es bei der Verteilung der Probanden einen Healthy Vaccinee Bias (wörtl. Gesunde Impflinge Risiko) gegeben haben könnte bzw. dieser nicht vollständig ausgeschlossen werden könnte. Das bedeutet, dass der Effekt durch die Booster-Impfung dadurch überschätzt worden sein könnte, dass in der Booster Gruppe im Vergleich zur Kontroll-Gruppe weniger Menschen mit Vorerkrankungen vertreten waren (Høeg et al., 2023).
• Sowohl eine vollständige Impfserie als auch eine Infektion sind über SARS-CoV-2-spezifische IgA- und IgG-Antikörper in Tränen nachweisbar, was auf die Wichtigkeit der Augenoberfläche als erste Verteidigungslinie hinweist. Es scheint jedoch keinen Unterschied zwischen zweifacher und dreifacher Impfung zu geben (Guemes-Villahoz et al., 2023).
• Während der COVID-19-Pandemie stellten Forscher die Hypothese auf, dass der gegen Tuberkulose eingesetzte Bacille-Calmette-Guérin (BCG)-Impfstoff vor einer COVID-19-Infektion oder einem schweren Verlauf schützen könnte. Ein 2023 veröffentlichtes RCT konnte jedoch keinen Unterschied gegenüber einem Placebo zeigen (Pittet et al., 2023).
• Der Preisanstieg des bivalenten COVID-19-Impfstoffes auf 120 US-Dollar veranlasste israelische Forscher zu einer Berechnung der ökonomischen Kosten zur Verhinderung eines schweren COVID-19-Verlauf bzw. Todesfalles. In der Altersgruppe 18-64 wurde die Anzahl der Impfungen zur Verhinderung eines schweren Verlaufs auf 20.407 geschätzt. Zur Verhinderung eines Todesfalls lag die Schätzung bei 100.304 Impfungen. Dies entspricht 2,45 Mio. Dollar pro verhindertem schweren Verlauf bzw. 12,04 Mio. Dollar pro verhindertem Todesfall. Dies sei unhaltbar und veranlasste die Forscher, die Richtlinie des CDC zu hinterfragen, nach der alle Personen ab 6 Monaten eine bivalente Auffrischungsimpfung erhalten sollen (Arbel et al., 2023).

Die Empfehlungen

Am 25. Mai 2023, einen Monat nach ihrer Pressemitteilung hat die STIKO umfassende Änderungen zu den COVID-19-Impfempfehlungen vorgenommen. Diese Aktualisierungen entsprechen teilweise den Forderungen von ÄFI im offenen Brief an die STIKO:

• Für Kinder und Jugendliche unter 18 Jahren gibt es keine allgemeine Impfempfehlung mehr.
• Anders als von ÄFI gefordert wird Erwachsenen zwischen 18 und 59 Jahren eine Basisimmunität, bestehend aus zwei Impfungen sowie einem weiteren Antigenkontakt (Impfung oder Infektion) empfohlen.
• Ab einem Alter von 60 Jahren wird eine jährliche Auffrischimpfung empfohlen (Robert Koch-Institut, 2023d).

Am 18. September 2023 hat die STIKO zudem die XBB.1-COVID-19-Impfstoffe in den Katalog ihrer Impf-Empfehlungen aufgenommen. Die angepassten Impfstoffe sind nicht nur als Auffrischimpfungen zugelassen, sondern auch als Grundimmunisierung (Robert Koch-Institut, 2023f).

Weiterhin gilt:

• Kinder ab 6 Monaten sollen nur bei Vorerkrankung und unabhängig von durchgemachten Infektionen geimpft werden. Vorzugsweise soll Comirnaty® mit drei Impfstoffdosen genutzt werden (Robert Koch-Institut, 2023c).
• Schwangere sollen sich nach STIKO-Empfehlung ausschließlich mit dem Impfstoff von BioNTech/Pfizer ab dem zweiten Trimenon impfen lassen.

Ab 12 Jahren

• Der Proteinimpfstoff von Novavax (Nuvaxovid®) wird von der STIKO für alle Personen ab 12 Jahren zur Grundimmunisierung empfohlen.

Bis 30 Jahre

• Nuvaxovid® wird für unter 30-Jährige von der STIKO empfohlen.

Ab 60 Jahren

• Die Vektorimpfstoffe von AstraZeneca und Johnson&Johnson sollen laut Empfehlung der STIKO auf Menschen über 60 Jahren beschränkt werden. Jüngere Personen können sich auch damit impfen lassen, man hat hier allerdings Bedenken wegen möglicherweise auftretender Hirnvenenthrombosen.
• Die STIKO empfiehlt seit August 2022 eine 4. Impfung für alle Personen ab 60 Jahre (Robert Koch-Institut, 2023a).
   

¹ Schutz vor schweren Krankheitsverläufen besteht nach derzeitigem Kenntnisstand für mindestens 12 Monate. Daten zur längerfristigen Schutzdauer liegen derzeit noch nicht vor.
² Im Herbst könnte – sofern eine Indikation vorliegt – am selben Termin auch gegen saisonale Influenza und Pneumokokken geimpft werden.
³ Bei Personen < 30 Jahre und bei Schwangeren soll i. d. R. kein Spikevax-Produkt verwendet werden.
⁴ Bei Personen mit einer relevanten Einschränkung der Immunantwort sind evtl. weitere Impfstoffdosen in einem Mindestabstand von je 4 Wochen notwendig, je nach Einschätzung der behandelnden ÄrztInnen (ggfs. zusätzliche Antikörperkontrolle).
⁵ Bei Personen mit einer relevanten Einschränkung der Immunantwort kann es erforderlich sein, den regulär empfohlenen Mindestabstand von 12 Monaten für weitere Auffrischimpfungen zu verkürzen.

Tabelle 1: Impftabelle für die COVID-19-Immunisierung der STIKO (Robert Koch-Institut, 2023d).
 

Kritik an den STIKO-Empfehlungen

ÄFI hat aus folgenden Gründen in einem offenen Brief an die STIKO sowie in einer neuen Stellungnahme Für ein Umdenken in der Impfpolitik die Rücknahme der Impf-Empfehlungen für unter 60-Jährige gefordert:

• Die genaue Angabe der enthaltenen modifizierten mRNA in Mikrogramm pro verabreichter Dosis täuscht darüber hinweg, dass weder die genaue funktionelle Menge an modifizierter mRNA damit angegeben noch die vom Patienten produzierte Antigenmenge genau definiert ist. Hierzu können weder Hersteller noch Zulassungsbehörden eindeutige Angaben machen.
• Seit der Omikron-Variante (bereits seit Anfang 2022, aber vor allem in der Herbst-Erkältungssaison 2022) spielt SARS-CoV-2 für das Infektionsgeschehen nur noch eine Nebenrolle (Anteil am Infektgeschehen ca. 8 %).
• Speziell für Kinder belegt die Veröffentlichung der Deutschen Gesellschaft für Pädiatrische Infektiologie e. V., dass andere Viruserkrankungen wie RSV und Influenza im Fokus stehen (Deutsche Gesellschaft für Pädiatrische Infektiologie e. V., 2023).
• Eine Infektion ist gegenüber der reinen Impfserie (2- oder 3-fach) als mindestens gleichwertig zu bewerten (Medić et al., 2022; Stein et al., 2023).
• Die Studie von Bowe, Yie & Al- Aly (2022) zeigt eindeutig auch für die ursprünglich identifizierten Risikogruppen mit bestimmten Grunderkrankungen, dass das Risiko, zu versterben, bei geimpften reinfizierten Individuen höher als bei ungeimpften reinfizierten Individuen ist (Bowe et al., 2022).
• COVID-19-Impfungen haben relevante Nebenwirkungen, die dringend näher erforscht werden müssen, um eine generelle Nutzen-Risiko-Abwägung zu ermöglichen.
• Eine bereits im Juni 2022 im Fachjournal The Lancet veröffentlichte englische Studie zeigt auf, dass Long-Covid bei einer Durchbruchsinfektion seltener wird, je länger die letzte Impfung gegen Corona zurückliegt (Antonelli et al., 2022).
• Die WHO hat im März 2023 ihre Empfehlungen für Auffrischungsimpfungen überarbeitet: Hohe Priorität hätten demnach nur noch ältere Erwachsene, jüngere Erwachsene mit erheblichen Begleiterkrankungen (z. B. Diabetes und Herzerkrankungen), Menschen mit geschwächtem Immunsystem (z. B. HIV-Infizierte und Transplantatempfänger), einschließlich Kinder ab 6 Monaten, Schwangere und medizinisches Fachpersonal (World Health Organization, 2023b).

Vom 16. März bis 31. Dezember 2022 gab es in Deutschland eine einrichtungsbezogene Impfpflicht für COVID-19-Impfungen.

Beschäftigte in Krankenhäusern, Pflegeheimen oder medizinischen Einrichtungen mussten bis zum 31. September grundsätzlich „vollständig geimpft“ sein (zwei Impfungen) oder einen Genesenennachweis erbringen. Dieser war jedoch nach Verkürzung durch das RKI bei ungeimpften Menschen nur drei Monate gültig. Konnten diese Menschen keinen ausreichenden Impfschutz vorweisen, musste dies der Arbeitgeber an das zuständige Gesundheitsamt melden. Dem Gesundheitsamt oblag dann, den Impfnachweis einzufordern. Hierfür wurde dem Betroffenen ein Monat Zeit zugebilligt. Dieser Forderung konnte mit Betretungsverboten und Strafzahlungen bis zu 2.500 Euro Nachdruck verliehen werden. Ab 1. Oktober 2022 galten Menschen mit drei Impfungen als „vollständig geimpft“. Ein Genesenennachweis nach der letzten Impfung konnte die dritte Impfung ersetzen.

Die Umsetzung der einrichtungsbezogenen Impfpflicht wurde in den Bundesländern unterschiedlich gehandhabt. Teilweise wurde die Impfpflicht nicht kontrolliert bzw. bei der Vollständigkeit der Grundimmunisierung (2 oder 3 Impfungen) unterschieden.

Ziel der einrichtungsbezogenen Impfpflicht war es laut Politik, ein Zusammenbrechen des Gesundheitssystems zu verhindern und den Schutz vulnerabler Gruppen (Ältere und Kranke) zu gewährleisten. Aufgrund der sich im zeitlichen Verlauf immer weiter reduzierenden Effektivität der Impfstoffe zur Verhinderung der Transmission (s. Effektivität der Impfstrategie) stand sie jedoch massiv in der Kritik und wurde so letztlich Ende 2022 nicht verlängert.

Zugleich hat das Gesetz sehr viel Leid bei den Betroffenen verursacht, wie ÄFI durch das Sammeln von über 1000 Geschichten und Statements von Fachkräften im Gesundheitswesen sowie die Veröffentlichung von 320 dieser Schicksale in Form des Buches Die Corona-Impfpflicht ist das falsche Instrument dokumentiert hat. Bei einer Unterschriftenaktion des Vereins haben sich rund 37.000 Menschen gegen die einrichtungsbezogene Impfpflicht ausgesprochen.

Letztlich könnte die einrichtungsbezogene Impfpflicht sogar kontraproduktiv gewesen sein: Eine September 2023 veröffentlichte, im Rahmen der prospektiven Kohortenstudie CoVacSer durchgeführte Befragung mit 1.704 Beschäftigten des Gesundheitswesens ergab mittels eines elektronischen Fragebogens, dass mehr als ein Drittel der Befragten (595 bzw. 34,9 %) mindestens ein Mal nach einer Corona-Impfung krankgeschrieben waren. Dies entsprach einer Gesamtzahl von 1.550 Krankheitstagen. Sowohl die absoluten Krankheitstage als auch der Anteil der Beschäftigten nahm mit jeder zusätzlichen Impfung zu. Insbesondere nach der dritten Moderna-Impfung (Spikevax) wurden signifikant längere und häufigere Krankenstände festgestellt. Die Autoren folgern, dass weitere Booster in Personalengpässen resultieren könnten, wodurch das ohnehin schon angespannte Gesundheitssystem weiter belastet und die angemessene Patientenversorgung gestört werden könnte (Reusch et al., 2023).

Unsere Stellungnahme an den Gesundheitsausschuss des Deutschen Bundestages zur einrichtungsbezogenen Impfpflicht können Sie hier nachlesen, die Stellungnahme als Sachverständiger Dritter an das Bundesverfassungsgericht hier. Außerdem finden Sie hier das Gutachten von Prof. Dr. Dr. Volker Boehme-Neßler: „Die einrichtungsbezogene Corona-Impfpflicht ist verfassungswidrig!“

Das ÄFI-Positionspapier: Für ein Umdenken in der Impfpolitik

Die Maßnahmen zur Bewältigung der Corona-Pandemie waren einseitig ausgerichtet: Die Massenimpfungen sollten unbedingt durchgesetzt werden, obwohl ihre Wirksamkeit und Sicherheit nur unzureichend untersucht worden waren. Die Ärztinnen und Ärzte für individuelle Impfentscheidung e. V. (ÄFI) fordern eine fachwissenschaftliche Aufarbeitung, evidenzbasierte Impfempfehlungen und eine Neuausrichtung von RKI, STIKO und PEI.

Mit Beginn der Corona-Pandemie wurden Impfungen zum entscheidenden Mittel der Pandemiebewältigung erklärt. Die Zulassung der modRNA-basierten Impfstoffe verletzte jedoch bewährte Standards: Beschleunigte Verfahren für eine bedingte Zulassung suggerierten Sicherheit, obwohl der Nachweis hierfür vorab und bis heute nicht erbracht wurde.

Die Impfstrategie in Deutschland beruhte auf unzureichenden und teilweise falschen Daten zu Infektionen und Erkrankungen. Die Auswirkungen der neuartigen Impfstoffe werden erst nach und nach verstanden. Der Einfluss des auf der Basis von eingebrachter modRNA und im Organismus hergestellten Spike-Proteins auf Gefäßrezeptoren könnte ursächlich für die zahlreichen beobachteten Nebenwirkungen bzw. für das sogenannte Post-Vac-Syndrom sein.

Institutionen mit Kontrollfunktion für Impfung und Impfstrategie geben sich wissenschaftlich unabhängig. In der Praxis sind sie jedoch politischen Weisungen unterworfen (Robert Koch-Institut - RKI) oder sehen sich dem Druck von Politik und pharmazeutischer Industrie ausgesetzt (Ständige Impfkommission - STIKO). Dies hat zu einem massiven Vertrauensverlust in die Institutionen wie auch gegenüber Impfstoffen geführt.

Bitte lesen Sie hier weiter.