Gürtelrose (Herpes Zoster)

Welche Symptome treten bei einer Gürtelrose auf? Welche epidemiologische Bedeutung hat die Erkrankung? Und wie effektiv ist die Impfung? Antworten auf diese und weitere Fragen finden Sie im nachfolgenden Text.

Vorbemerkung

Der Verein Ärztinnen und Ärzte für individuelle Impfentscheidung übernimmt keine Garantie für Vollständigkeit, hat die hier verfügbaren Inhalte jedoch nach bestem Wissen und mit wissenschaftlicher Unterstützung durch Dr. med. Sybille Freund (https://doktorfreund.de) zusammengetragen.

  • Gürtelrose: Die Erkrankung

    Erreger

    Beim Herpes Zoster handelt es sich um eine Erkrankung, die durch das Varizella-Zoster-Virus (VZV), ein humanes Herpesvirus (HHV3), hervorgerufen wird. Das Virus ist umhüllt und enthält eine doppelsträngige DNA (STIKO, 2017).
     

    Infektionsmodus

    Das VZV wird aerogen durch Tröpfchen oder durch Schmierinfektionen mittels Exsudat (eiweißhaltige Flüssigkeit, die bei Entzündungen aus den Gefäßen austritt; Ausschwitzung) aus Bläschen übertragen. Es ist hochansteckend. Herpes Zoster ist allerdings viel weniger ansteckend als Varizellen (Windpocken): Nur 20% der für VZV empfänglichen Personen entwickeln Varizellen nach Kontakt zu einem Herpes-Zoster-Fall im Haushalt. An einer Person mit Varizellen im gleichen Haushalt steckten sich andere Personen allerdings in 61-100% der Fälle an (STIKO, 2017).

    Möglicherweise könnte der Grund für die verminderte Ansteckung durch Herpes Zoster darin liegen, dass die Erkrankung sich innerhalb des Nervensystems ausbreitet, bis es zur Bläschenbildung kommt. Bei Varizellen dagegen besteht die größte Ansteckungsgefahr vor Auftreten des Ausschlags und dies wahrscheinlich wegen der Übertragung als Aerosol über die Atemwege (Cohen et al., 1999).

    Nach erfolgter Verkrustung der Bläschen erfolgt keine Übertragung mehr (STIKO, 2017).
     

    Symptome

    Eine Herpes-Zoster-Infektion zeigt sich in Form eines meist einseitigen bläschenförmigen Ausschlag, der charakteristischerweise auf ein Dermatom (ein Hautbereich, der von sensorischen Nervenfasern einer Spinalwurzel versorgt wird) begrenzt ist. Häufig geht der Ausschlag mit Nervenschmerzen einher bzw. ihm gehen auch Nervenschmerzen voraus. 3-5 Tage vor Auftreten des Ausschlags können

    • Fieber
    • Müdigkeit
    • Abgeschlagenheit
    • Brennen
    • Missempfindungen

    auftreten.
     

    Epidemiologie

    Herpes zoster tritt weltweit unabhängig von den Jahreszeiten auf. Die Inzidenz ist altersabhängig und reicht von 1,2 bis 3,4 auf 1000 Personen pro Jahr bei jüngeren Erwachsenen bis zu 3,9 bis 11,8 auf 1000 Personen pro Jahr bei über 65-jährigen Personen. Überwiegend sind Frauen betroffen (Patil, Goldust & Wollina, 2022).

    Mehr als 300.000 Personen über 50 J. erkranken in Deutschland jährlich an Herpes Zoster.

    Bis zur Einführung der allgemeinen Varizellen-Impfempfehlung (Windpockenimpfung) im Jahr 2004 war der natürliche Kontakt mit Varizellen sehr häufig. 95% der Personen, die älter als 14 Jahre waren, wiesen IgG-Antikörper gegen VZV auf.

    Inzidenzen:

    • In D etwa 6 von 1000 Patienten im Jahr (PJ)
    • 4 pro 1000 PJ bei unter 50-Jährigen 14 pro 1000 PJ bei 80-89-Jährigen
    • 50-54-Jährige 6,2 auf 1000 PJ, 90 Jahre und älter 13,2 auf 1000 PJ

    Hospitalisierung:

    • 6,7 pro 100 000 Einwohner der 20-49-Jährigen
    • 57,7 pro 100 000 Einwohner der über 70-Jährigen

    Anstieg über die Zeit:

    • 1995: 9 Hospitalisierungen pro 100 000 Einwohner
    • 2012: 17 Hospitalisierungen pro 100 000 Einwohner

    (STIKO, 2017)

    Der Anstieg über die Zeit wird bestätigt durch zwei Studien:

    Eine Kohorten-Studie in USA (Kawai 2016): Die Inzidenz stieg von

    • 1945-1949: 0,76 pro 1000 PJ auf
    • 2000-2007: 3,15 pro 1000 PJ,

    eine mehr als Vervierfachung in 60 Jahren.

    Bei dieser Studie (Marra 2016) stieg die Inzidenz von

    • 1997: 2,9 pro 1000 Einwohner auf
    • 2012: 4,9 pro 1000 Einwohner.

    (Gagliardi et al., 2019)

    Die jährliche Mortalität wird für Deutschland mit 0,29 (Frauen) und 0,10 (Männer) pro 100 000 Patientenjahre angegeben. 

    Risikofaktoren für über 50-Jährige sind

    • Immunsuppression
    • Infektionen
    • mentaler Stress
    • Diabetes mellitus
    • Megaloblastische Anämie

    (Patil, Goldust & Wollina, 2022)

    Risikofaktoren (leicht erhöhtes Risiko)

    • Rheumatoide Arthritis
    • COPD
    • Asthma bronchiale
    • entzündliche Darmerkrankungen
    • Niereninsuffizienz
    • Diabetes Typ I

    (STIKO, 2017)

    Infektionen, die mit einem erhöhten Risiko für Herpes Zoster einhergehen, sind u. a. HIV- und Covid-19-Infektionen. Herpes Zoster ist möglicherweise eine Nebenwirkung der Impfungen gegen Covid-19 (Patil, Goldust & Wollina, 2022; Schnuch, 2022).
     

    Infektionsverlauf

    Die Herpes-Zoster-Erkrankung wird durch eine Reaktivierung latent vorliegender VZV hervorgerufen. Das bedeutet, dass bereits eine VZV-Infektion durchgemacht worden sein muss. Hierbei kann es sich um Varizellen (Windpocken) gehandelt haben oder auch um eine Impfung mit einem VZV-Lebendimpfstoff (STIKO, 2017).

    Bei Windpockengeimpften kann Herpes Zoster durch Impfviren oder Wildviren auftreten. Diese Reaktivierung gilt als weniger wahrscheinlich als die Reaktivierung nach Wildviren.

    Die VZV (wie alle Herpesviren) persistieren nach der akuten Infektion in sensorischen Spinalganglien oder in den Hirnnerven. Sobald die VZV nicht mehr durch T-Zellen (insbesondere CD4-Zellen) in Persistenz gehalten werden können, findet eine Reaktivierung statt (Cohen et al., 1999). Die Spinalganglien entzünden sich, die Viren wandern entlang sensorischer Nerven zu einem Dermatom (ein Hautbereich, der von sensorischen Nervenfasern einer Spinalwurzel versorgt wird) und lösen dort einen blasigen Hautausschlag aus. Meist findet man diesen nur auf einer Seite des Körpers. Am häufigsten sind Dermatome im Bereich des Brustkorbs und des Kopfes betroffen. Es kann aber auch vorkommen, dass nur die Nerven entzündet sind und sich kein Ausschlag bildet.

    3-4 Tage vor Auftreten des Ausschlags können unterschiedliche Symptome wie Abgeschlagenheit, Müdigkeit, Fieber, Brennen, Parästhesien (Empfindungsstörungen) oder Schmerzen im Dermatom auftreten (STIKO, 2017).
     

    Komplikationen

    Die häufigste Komplikation ist die postherpetische Neuralgie, ein Schmerzsyndrom, das auf eine Herpes-Zoster-Infektion folgen kann.

    Weitere Komplikationen sind:

    Herpes Zoster Ophthalmicus

    Hier ist der Teil des N. trigeminus betroffen, der das Auge versorgt. Es treten Entzündungen verschiedener Bereiche des Auges auf. Der Herpes Zoster Ophthalmicus ist ein ophthalmologischer Notfall. Es muss unbedingt zügig ein Augenarzt aufgesucht werden, weil das Risiko der Erblindung besteht. In der Folge des Herpes Zoster Ophthalmicus besteht ein 1,3- bis 4-fach erhöhtes Risiko für Schlaganfälle - auch bei jungen Menschen.

    Ramsay-Hunt-Syndrom

    Eine eher seltene Komplikation. Es kommt zu einer Neuralgie (Nervenschmerzen) und einer Fazialisparese (Gesichtslähmung).

    Disseminierter Herpes Zoster

    Hier streut der Herpes Zoster über das Blut. Diese Form tritt nur selten und bei immungeschwächten Patienten auf.

    Herpes Zoster des Zentralnervensystems

    Diese Form tritt nur selten und bei immungeschwächten Patienten auf. Sie kann zu Schlaganfällen führen (Patil, Goldust & Wollina, 2022).

  • Gürtelrose: Die Impfung

    Geschichte der Impfstoffe

    In den 1970er-Jahren wurde in den USA ein Windpockenimpfstoff entwickelt und 1995 lizenziert (Varivax, Merck varicella vaccine). Er enthielt, wie fast alle Windpockenimpfstoffe (bis auf einen Windpockenimpfstoff aus Korea), den Oka-Stamm. (Marin, Leung & Gershon, 2019). Der Oka-Stamm wurde in den 1970er-Jahren aus dem Probenmaterial eines 3-jährigen Jungen gewonnen, der an Windpocken erkrankt war.

    Der erste zugelassene Herpes-Zoster-Impfstoff, Zostavax von Merck, wurde 2006 in den USA und Europa lizenziert. Er basiert wie die Windpockenimpfstoffe auf dem Oka-Stamm, die Konzentration der attenuierten Viren ist allerdings 14-mal so hoch wie bei den Windpockenimpfstoffen (STIKO, 2017).

    Zostavax wurde in USA 2020 vom Markt genommen (The Medical Letter, 2021).

    Shingrix von GSK wurde 2017 durch die FDA lizenziert. Shingrix enthält das Adjuvans AS01, an das das Antigen Glykoprotein E (gE) (ein Eiweiß des Varizella-Zoster-Virus) gebunden ist (Lacaille-Dubois, 2019).
     

    Zulassung und Verabreichung

    Zostavax ist in Deutschland seit 2013 für Personen ab 50 Jahren zugelassen. Der Impfstoff wird einmalig subkutan (insbesondere bei Thrombozytopenie und Gerinnungsstörungen) oder intramuskulär verabreicht.

    Der Impfstoff kann mit einem inaktivierten Influenza-Impfstoff an anderer Körperstelle zeitgleich appliziert werden. Der 23—valente Pneumokokken-Polysaccharid-Impfstoff darf nicht zeitgleich verimpft werden. Zur zeitgleichen Anwendung mit anderen Impfstoffen liegen keine Daten vor (STIKO, 2017).

    Shingrix ist seit 2018 für Personen ab 60 Jahren, bei erhöhtem gesundheitlichem Risiko ab 50 Jahren und für Personen ab 18 Jahren mit erhöhtem Risiko zugelassen. Die Zulassung gilt nicht für den Schutz vor Varizellenerkrankungen.

    Der Tot-Impfstoff wird zweimal intramuskulär im Abstand von zwei bis sechs Monaten verabreicht (Robert Koch-Institut, 2020).

    Es wird davon ausgegangen, dass der Schutz, der durch die doppelte Impfung aufgebaut wird, 7 Jahre lang bestehen bleibt (Boutry et al., 2021).
     

    Adjuvantien

    Zostavax enthält als Lebendimpfstoff kein Thiomersal (STIKO, 2017).

    Shingrix enthält Komponenten, die nicht so immunogen sind wie die älteren Impfstoffe. Deshalb hielt man es für notwendig, dass nicht nur genügend Antikörper infolge der Impfstoffgabe gebildet wurden, sondern dass man auch die Bildung von CD4+-T-Helferzellen und zytotoxischen CD8+-T-Lymphozyten provozieren konnte. Hierfür entwickelte man neue Adjuvantien.

    Shingrix enthält die beiden neuen Adjuvatien QS-21 und AS01.

    QS-21, lizenziert durch GSK, wurde ursprünglich aus der Rinde des Baums Quillaja saponaria (QS) gewonnen und gehört zu den Triterpenglykosiden. Heute wird QS-21 chemisch synthetisiert.

    QS-21 stimuliert in vivo die Th2 vermittelte humorale und die Th1 vermittelte zelluläre Immunantwort durch seine Wirkung auf Antigen präsentierende Zellen (APCs). Dadurch werden Th1-Zytokine freigesetzt, die intrazelluläre Pathogene eliminieren.

    Im Mausmodelll aktiviert QS-21 das NLRP2-Inflammasom. In der Folge werden Caspase-1-abhängige Zytokine (IL-1ß und IL-18) freigesetzt, die für die Th-1-Antwort wichtig sind.

    QS-21 aktiviert also die Bildung von Antikörpern sowie die zelluläre Immunantwort.

    AS01 ist ein Liposom, das durch eine gemeinsame Formulierung von Monophospharyl lipid A (MPL A) und QS-21 entsteht. Liposomen sind synthetische Nanopartikel, die Antigene verkapseln und transportieren können. Dadurch, dass QS-21 in Liposomen transportiert wird, konnte man seine hämolytischen Eigenschaften unterbinden. So war es erst möglich QS-21 in Impfstoffen für Menschen einzusetzen.

    MPL wird aus Salmonella minnesota gewonnen und detoxifiziert. MPL induziert über TLR-4 das angeborene Immunsystem und stimuliert die Bildung von NF-kB. Es induziert die Antigen spezifische T-Zellbildung von IFN-gamma und IgG2A Antikörpern.

    MPL aktiviert also ebenso die Bildung von Antikörpern sowie die zelluläre Immunantwort.

    AS01 steigert die frühe IFN-gamma Antwort, wodurch die Immunogenität des Impfstoffs gefördert wird (Lacaille-Dubois, 2019).
     

    Kontraindikationen

    Zostavax ist als Lebendimpfstoff kontraindiziert bei

    • angeborener oder erworbener Immundefizienz
    • immunsuppressiver Therapie (einschließlich hoher Dosen Kortison)
    • aktiver unbehandelter Tuberkulose
    • Schwangerschaft
    • Überempfindlichkeit gegen Bestandteile des Impfstoffs

    (STIKO, 2017)

    Shingrix ist kontraindiziert bei

    • Personen, die eine Überempfindlichkeit gegen Inhaltsstoffe der Impfung aufweisen
    • Personen, die nach der ersten Impfung allergisch reagiert haben
    • akuten, schweren, fieberhaften Erkrankungen

    Eine Impfung mit Shingrix sollte während der Schwangerschaft vermieden werden, weil hierzu noch keine Daten vorliegen (Robert Koch-Institut, 2018).
     

    Nebenwirkungen

    Zoststavax:

    Der Lebendimpfstoff kann einen Ausschlag hervorrufen, der ansteckend ist.

    Nach der Windpockenimpfung entwickeln etwa 4% der Kinder und 6% der Erwachsenen einen Ausschlag.

    Man hat den Verdacht, dass der Impfstoff bei der Zubereitung der Injektion über Aerosole übertragen werden könnte, weshalb Schwangere, Immunkomprimierte oder Neugeborene nicht im Raum sein sollten, wenn die Injektion vorbereitet wird.

    Die Infektion durch Impfviren gilt als schwächer als die durch Wildviren. Eine Rückmutation von Impfviren zu Wildviren wurde nicht beobachtet.

    Nach einer Lebendimpfung kann eine Reaktivierung stattfinden und sich als HZ zeigen. Diese Reaktivierung gilt als weniger wahrscheinlich als die Reaktivierung nach Wildviren.

    Bei Windpockengeimpften kann ein HZ durch Impfviren oder Wildviren auftreten (Marin, Leung & Gershon, 2019).

    Shingrix:

    Neben den im Beipackzettel erwähnten Nebenwirkungen sind auch nach der Impfung mit Shingrix zosterähnliche Ausschläge beobachtet worden. Aufgrund des Wirkmechanismus der Impfung war dies nicht zu erwarten. Laut der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft gäbe es drei mögliche Erklärungen für das Phänomen:

    1.) Nach der ersten Impfung bestehe noch kein ausreichender Impfschutz, womit es sich um eine rein zufällige Herpes-Zoster-Erkrankung handele.

    2.) Es handele sich lediglich um einen Herpes-Zoster-ähnlichen Ausschlag als Impfreaktion.

    3.) Shingrix verbrauche alle vorhandenen CD4+-T-Lymphozyten und hebe dadurch den Latenzzustand der VZV auf (Hüttemann, 2019).
     

    Effektivität und Impfstrategie

    Der Herpes-Zoster-Impfstoff ist im Prinzip der gleiche Impfstoff wie der Windpockenimpfstoff. Deswegen wird im Epidemiologischen Bulletin des RKI vom 17. Mai 2016 auf eine Zwischenbewertung des Varizellenimpfprogramms zehn Jahre nach seiner Einführung in Deutschland hingewiesen.

    Interessant ist, dass die Auswirkungen der Impfungen gegen VZV heute anders gesehen werden als zu Beginn der Impfungen. Man sieht, dass es durch den Start der Impfkampagne gegen Windpocken zu einer Häufung von Herpes Zoster kommen wird. Es wird sogar eine Zunahme der Sterblichkeit vermutet. In der Folge scheint man abzuwägen, ob eine Intensivierung der Impfprogramme oder eine Rücknahme der Impfempfehlungen gegen Windpocken zielführender wären. Die unzureichende derzeitige Studienlage wird angemerkt.

    Hier die Schlüsse, die im Bulletin u. a. gezogen werden:

    • „Die sehr niedrige Anfangsinzidenz bei Erwachsenen wird sich über die Modelllaufzeit von 100 Jahren vor allem wegen Durchbruchsinfektionen (Infektionen bei Menschen mit nachlassender Immunität nach Impfung) etwa verdoppeln“
    • „Auch bei einer Impfquote von 100 % für die erste Impfung lassen sich Varizellen nicht komplett vermeiden.“
    • Wenn man annimmt, dass die Sterblichkeit durch Impfdurchbrüche derjenigen bei Ungeimpften entspricht, muss man davon ausgehen, dass diese leicht zunimmt. Es wird also eine Abnahme der Hospitalisierungen und eine Zunahme der Sterblichkeit erwartet.
    • „… beginnt etwa 10 Jahre nach Einführung des Impfprogramms ein über etwa 20 Jahre anhaltender Anstieg der Inzidenz von Herpes Zoster und seinen Komplikationen“
    • „Die zusätzliche Einführung einer Herpes-Zoster-Impfung zur vorhandenen zweifachen Varizellenimpfung führt im Modell unabhängig von der Annahme einer Auffrischung der Immunität zu einem Mehr an Gesundheit, aber auch zu einer Kostensteigerung.“
    • „Als wesentlichste Einflussfaktoren für die Auswirkungen der Varizellenimpfung auf die Inzidenz von Varizellen und Herpes Zoster erwiesen sich

      1. die Auffrischung der Immunität nach Exposition mit dem Varizella-Zoster-Virus (bzw. deren Ausbleiben in Folge steigender Impfquoten)
      2. die Höhe der Impfquoten für die erste und zweite Varizellenimpfung und
      3. die Dauer der Schutzwirkung nach Impfung.

      Diese Einflussfaktoren sind in ihrer Wechselwirkung noch unzureichend erforscht; zudem fehlen zu ihren Effektgrößen empirische Daten.“
       
    • Aufgrund der Datenlage werden verschiedene Szenarien durchgespielt bis hin zu „… Rücknahme der allgemeinen Varizellenimpfempfehlung für Kinder ..."
  • Literaturverzeichnis

    Boutry, C., Hastie, A., Diez-Domingo, J., Tinoco, J. C., Yu, C. J., Andrews, C., Beytout, J., Caso, C., Cheng, H. S., Cheong, H. J., Choo, E. J., Curiac, D., Di Paolo, E., Dionne, M., Eckermann, T., Esen, M., Ferguson, M., Ghesquiere, W., Hwang, S. J., . . . Zahharova, I. (2021). The Adjuvanted Recombinant Zoster Vaccine Confers Long-Term Protection Against Herpes Zoster: Interim Results of an Extension Study of the Pivotal Phase 3 Clinical Trials ZOE-50 and ZOE-70. Clinical Infectious Diseases, 74(8), 1459–1467. https://doi.org/10.1093/cid/ciab629

    Cohen, J. I., Brunell, P. A., Straus, S. E. & Krause, P. R. (1999). Recent Advances in Varicella-Zoster Virus Infection. Annals of Internal Medicine, 130(11), 922. https://doi.org/10.7326/0003-4819-130-11-199906010-00017

    Gagliardi, A. M., Andriolo, B. N., Torloni, M. R., Soares, B. G., de Oliveira Gomes, J., Andriolo, R. B. & Canteiro Cruz, E. (2019). Vaccines for preventing herpes zoster in older adults. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2019(11). https://doi.org/10.1002/14651858.cd008858.pub4

    Hüttemann, D. (2020, 29. Juni). Fallberichte: Zoster-artige Läsionen nach Shingrix-Impfung. Avoxa – Mediengruppe Deutscher Apotheker GmbH. https://www.pharmazeutische-zeitung.de/zoster-artige-laesionen-nach-shingrix-impfung-118520/

    Lacaille-Dubois, M. A. (2019). Updated insights into the mechanism of action and clinical profile of the immunoadjuvant QS-21: A review. Phytomedicine, 60, 152905. https://doi.org/10.1016/j.phymed.2019.152905

    Marin, M., Leung, J. & Gershon, A. A. (2019). Transmission of Vaccine-Strain Varicella-Zoster Virus: A Systematic Review. Pediatrics, 144(3). https://doi.org/10.1542/peds.2019-1305

    Patil, A., Goldust, M. & Wollina, U. (2022). Herpes zoster: A Review of Clinical Manifestations and Management. Viruses, 14(2), 192. https://doi.org/10.3390/v14020192

    Robert Koch-Institut. (2018, 13. Dezember). Kann die Herpes-zoster-Impfung mit dem Totimpfstoff zusammen mit anderen Impfungen verabreicht werden? Gürtelrose (Herpes zoster): Antworten auf häufig gestellte Fragen zu Erkrankung und Impfung. https://www.rki.de/SharedDocs/FAQ/Herpes_zoster/FAQ-Liste.html#FAQId11795030

    Robert Koch-Institut. (2020, 15. September). Kann eine Person, die in der Vergangenheit eine Herpes-zoster-Impfung mit dem Lebendimpfstoff Zostavax® erhalten hat, jetzt mit dem Totimpfstoff Shingrix geimpft werden? Gürtelrose (Herpes zoster): Antworten auf häufig gestellte Fragen zu Erkrankung und Impfung. https://www.rki.de/SharedDocs/FAQ/Herpes_zoster/FAQ-Liste.html#FAQId11795040

    Schnuch, A. (2022). Herpes zoster nach COVID-19-Impfung. Arzneiverordnung in der Praxis, Bundesärztekammer. https://www.bundesaerztekammer.de/fileadmin/user_upload/akdae/Arzneimitteltherapie/AVP/vorab/20220913-Herpes-zoster.pdf

    STIKO. (2016). Stellungnahme der STIKO: Ergebnisse der Modellierung langfristiger epidemiologischer Auswirkungen der Varizellenimpfung in Deutschland. Epidemiologisches Bulletin des Robert Koch-Instituts, 19. https://doi.org/10.17886/EpiBull-2017-048

    STIKO. (2017). Mitteilung der Ständigen Impfkommission (STIKO) am RKI: Wissenschaftliche Begründung für die Entscheidung, die Herpes-zoster-Lebendimpfung nicht als Standardimpfung zu empfehlen. Epidemiologisches Bulletin des Robert Koch-Instituts, 36. https://doi.org/10.17886/EpiBull-2016-032

    The Medical Letter. (2021, 23. August). In Brief: Shingrix for Immunocompromised Adults. The Medical Letter on Drugs and Therapeutics. https://secure.medicalletter.org/TML-article-1631a