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Schutzimpfungen außerhalb der Zulassung („Off-Label-Use”)

Die Impf-Empfehlungen werden immer umfangreicher und Impfpflichten immer häufiger. Deshalb stellt sich bei Ärztinnen und Ärzten, aber auch bei Eltern immer wieder die Frage nach „Off-Label-Impfstoffen” – also Schutzimpfungen, die z. B. in anderen Ländern (wie der Einzelimpfstoff gegen Masern in der Schweiz) zugelassen sind, nicht aber in Deutschland.

  • Impfungen & Impfentscheidung

Informationen zu Schutzimpfungen außerhalb der Zulassung

Beim Einsatz von Arzneimitteln und Impfstoffen außerhalb des zugelassenen Gebrauchs (sog. Off-Label-Use bzw. Unlicensed-Use) besteht häufig Unsicherheit. Wann ist eine abweichende Verordnung erlaubt, wann nicht? Wie steht es um Kostenübernahme, Aufklärungspflichten und Haftung? Eine juristische Einordnung der ÄFI.

Unklarheiten bezüglich der Einsatzmöglichkeiten und den sich daraus ergebenden Folgen tauchten zuletzt verstärkt in Zusammenhang mit Impfstoffen der Masernschutzimpfung und der COVID-19-Impfungen auf.

Die nachfolgenden Erläuterungen zum Off-Label-Use bzw. Unlicensed-Use von Arzneimitteln und Impfstoffen richten sich primär an Ärztinnen und Ärzte. Erstellt wurden sie vom Rechtsberater des Vereins Ärztinnen und Ärzte für individuelle Impfentscheidung (ÄFI), RA Jan Matthias Hesse (Stuttgart).

Schutzimpfungen außerhalb der Zulassung
(Off-Label-Use; Unlicensed-Use)

1.    Begriffsbestimmungen und Rahmenbedingungen:

Unter Off-Label-Use versteht man die Verordnung eines zugelassenen Arzneimittels außerhalb des in der Zulassung beantragten und von den nationalen oder europäischen Zulassungsbehörden genehmigten Gebrauchs, beispielsweise hinsichtlich der Anwendungsgebiete (Indikationen), des Anwendungsalters, der Dosierung oder der Behandlungsdauer [1].

Grundsätzlich ist Ärzten eine zulassungsüberschreitende Anwendung von Arzneimitteln erlaubt, auch bei Impfungen ist dies möglich.

Die bei anderen Medikamenten bestehenden Voraussetzungen für Off-Label-Use sind auch bei einem Impfstoff zugrunde zu legen [2]:

  1. Prävention einer bedeutsamen impfpräventablen Erkrankung,
  2. es steht kein anderer adäquater (gleichermaßen geeigneter) Impfstoff oder eine andere wirksame Präventionsmaßnahme zur Verfügung,
  3. die verfügbare Datenlage verspricht Aussicht auf den Erfolg der Impfung.

Auch ärztliche Fachgesellschaften erkennen die Zulässigkeit von Off-label-Verordnungen an. Sie empfehlen jedoch häufig, Off-Label-Verordnungen nur auf Basis von gültigen Leitlinien bzw. Empfehlungen oder von anerkannter wissenschaftlicher Literatur durchzuführen. Da sich Off-Label-Verordnungen gerade nicht auf die Ergebnisse von Zulassungsstudien oder auf die Zulassungsentscheidung der Zulassungsbehörde stützen können, bedürfen diese zumindest einer Rechtfertigung durch wissenschaftlich nachprüfbares Erkenntnismaterial.

Das kann jedoch auch Erkenntnismaterial niedriger Evidenzlevel sein. Es muss jedoch dem Arzt nach sorgfältiger Prüfung eine verlässliche Urteilsgrundlage liefern. Dem Arzt sind dabei durchaus auch Abweichungen vom allgemein anerkannten medizinischen Standard erlaubt. Er muss seine abweichende Einschätzung und Empfehlung jedoch zumindest auf „gewichtige Bedenken von ernsthaften Stimmen in der medizinischen Wissenschaft“ [3] bzw. auf ein entsprechendes dokumentiertes und aggregiertes ärztliches Erfahrungswissen als verlässliche Urteilsgrundlage stützen können [4].

Der Einsatz eines Impfstoffes Off-Label-Use bzw. im Unlicensed-Use muss also auf der Grundlage allgemein anerkannter Empfehlungen oder wissenschaftlich basierter Literatur bzw. belastbarer Studien mit positiver Nutzen-Risiko-Abwägung begründbar sein.

Wenn also die individuell gestellte Impfindikation nicht Bestandteil einer für Deutschland gültigen Zulassung und der Fachinformation des entsprechenden Impfstoffes ist, erfolgt die Anwendung außerhalb der zugelassenen Indikation. Das hat im Schadensfall Folgen für Haftung und Entschädigung und bedingt besondere Dokumentations- und Aufklärungspflichten [5].
 

Kostenübernahme

Der Impfstoff wird beim „Off-Label-Use„- oder „Unlicensed-Use“-Einsatz jedoch in aller Regel nicht von den gesetzlichen Krankenkassen übernommen, kann also auch nicht als Sprechstundenbedarf über die KV bzw. von den gesetzlichen Krankenkassen be-zogen oder auf GKV-Einzel-Rezept verordnet werden.
 

Abgrenzung zum „Unlicensed Use“

Unter Unlicensed Use versteht man im Arzneimittelrecht die Therapie mit einem Arzneimittel, das im Land der Anwendung gar keine Arzneimittelzulassung besitzt.

Ein Unlicensed Use liegt z. B. vor, wenn ein Arzneistoff gar nicht zugelassen ist oder ein Fertigarzneimittel eingesetzt wird, das nur außerhalb des Importlandes eine Zulassung besitzt. Beispiel für einen Unlicensed Use ist die Verabreichung des Masern-Einzelimpfstoffes Measles Vaccine live, der nur in der Schweiz über eine Zulassung verfügt, nicht aber in Deutschland.

Die Rechtsfolgen des Einsatzes von Impfstoffen im Off-Label-Use und im Unlicensed-Use sind jedoch weitgehend gleich.
 

Abgrenzung zur Abweichung von den STIKO-Empfehlungen

Die Ständige Impfkommission (STIKO) am Robert Koch-Institut weist selbst darauf hin, dass „neben den von der STIKO empfohlenen Impfungen auf der Basis der existierenden Impfstoff-Zulassungen weitere „Impfindikationen“ möglich sind,…, die für einzelne Personen, ihrer indi-viduellen (gesundheitlichen) Situation entsprechend, sinnvoll sein können. Es liegt in der ärztlichen Verantwortung, PatientInnen auf diese weiteren Schutzmöglichkeiten hinzuweisen. Insofern ist auch eine fehlende STIKO-Empfehlung kein Hindernis für eine begründete Impfung“ [6]. Dies ist dann kein Off-Label-Use.

Beispiele für eine Abweichung von den STIKO-Empfehlungen sind:

  • Einsatz der COVID-19-Impfstoffe im Rahmen der Zulassung der Impfstoffe, aber außerhalb der Altersempfehlungen der STIKO
  • Verwendung des Masern-Einzelimpfstoffes „Measles Vaccine live“ (zusätzlich auch ein „Unlicensed Use“)
     

2.    Welche Rechtsfolgen hat der „Off-Label-Use„ oder „Unlicensed-Use“-Einsatz eines Impfstoffes?

Einschränkungen bei den Haftungsansprüchen

Grundsätzlich sind bei Impfschäden folgende Haftungstatbestände zu unterscheiden:

  • Haftung des pharmazeutischen Herstellerunternehmens (vgl. § 84 AMG: jedenfalls für schädliche Wirkungen, die über ein nach den Erkenntnissen der medizinischen Wissenschaft vertretbares Maß hinausgehen)
  • Haftung des impfenden Arztes (zwar keine Haftung für fehlerhafte Impfstoffe, aber ggf. für fehlerhafte Verabreichung - wozu auch fehlerhafte Aufklärung, Impfberatung, Untersuchung vor der Impfung sowie Beobachtung und Behand-lung von Impfreaktionen nach der Impfung gehören)
  • Haftung des Staates: Versorgungsanspruch nach § 60 IfSG bei Impfschäden (bei von einer Landesbehörde öffentlich empfohlenen Impfungen; diese setzen in der Regel zumindest die STIKO-Empfehlungen um)
     

Beim Off-Label-Use- oder Unlicensed-Use-Einsatz eines Impfstoffes ändert sich die Haftung wie folgt:

  • Die Haftung des pharmazeutischen Herstellerunternehmens entfällt; das Herstellerunternehmen haftet nur bei Schäden, die bei bestimmungsgemäßem Gebrauch (dazu gehört nicht der Off-Label-Use) auftreten und über ein vertretbares Maß hinausgehen.
  • Haftung des impfenden Arztes: Beim Off-Label-Use erstreckt sich die ärztliche Haftung sowohl auf die medizinische Richtigkeit der Behandlung als auch auf eventuelle unerwünschte Arzneimittelwirkungen (UAW) [7].
  • Haftung des Staates: Versorgungsanspruch nach § 60 IfSG? In der Regel keine Haftung, wenn die Off-Label-Impfung (wie in der Regel) nicht öffentlich empfohlen war [8];
    Sonderfall Masernimpfung mit nur in der Schweiz, nicht aber in Deutschland zugelassenem Einzelimpfstoff: es ist bislang ungeklärt, ob bei der Masernimpfung mit einem in Deutschland nicht zugelassenem Einzelimpfstoff (Measles Vaccine Live) im Rahmen der Masernimpfpflicht nach § 20 Abs. 8ff IfSG ausnahmsweise trotz Unlicensed-Use-Anwendung eine Haftung des Staates eingreift.
    Nach § 60 Abs. 1 Nr. 3 IfSG besteht eine Haftung auch bei einer: „Impfung … die gesetzlich vorgeschrieben ist“. Zwar handelt es sich bei der Masernimpfpflicht nach dem Gesetzeswortlaut um eine Nachweispflicht, nicht um eine direkte Impfpflicht. Es könnte also argumentiert werden, dass die Masernimpfung selbst nicht vorgeschrieben ist.
    Dennoch sprechen der Gesetzeswortlaut (vgl. § 20 Abs. 8 S. 1 IfSG: „Folgende Personen, die nach dem 31. Dezember 1970 geboren sind, müssen entweder einen nach den Maßgaben von Satz 2 ausreichenden Impfschutz gegen Masern oder ab der Vollendung des ersten Lebensjahres eine Immunität gegen Masern aufweisen….“) und der Gesetzeszweck dafür, auch in einem solchen Fall eines Impfschadens nach Inanspruchnahme einer Off-Label-Impfung, mit der die Nachweispflicht nach § 20 Abs. 8 ff IfSG erfüllt werden soll, einen Versorgungsanspruch zu gewähren.
    In diesem Sinne verweisen auch die Gesetzeskommentare zum IfSG von Kießling (IfSG Kommentar, 3. Auflage, 2022, § 60 Rdnr. 14) und von Eckart/Winkelmüller (IfSG Kommentar, 2. Auflage, 2023, § 60 Rdnr. 26 und von Sangs/Eibenstein, 2022, § 60 Rdnr. 24) im Rahmen der Kommentierung des § 60 Abs. 1 Ziff. 3 IfSG jeweils auf das Masernschutzgesetz.)
     

Dokumentation

Die ärztliche Behandlung und die ärztliche Aufklärung müssen in der Patientenakte umfassend dokumentiert werden.
 

3.    Aufklärungspflichten

Bei einer Off-Label-Verordnung oder Unlicensed-Use treffen Ärztinnen und Ärzte gegenüber dem Patienten bzw. seinen Eltern oder Erziehungsberechtigten besondere Aufklärungspflichten. Nur bei einer ausreichenden Aufklärung über Nutzen und Risiken können der Patient bzw. seine Eltern wirksam in die Behandlung/Impfung einwilligen. Je risikoreicher die Behandlung ist, desto weiter reicht die Aufklärungspflicht. Bei geplantem Off-Label-Use oder Unlicensed-Use muss der Patient daher besonders gründlich aufgeklärt werden. Und zwar darüber,

  • dass eine behördliche Zulassung des Medikaments fehlt,
  • welche bekannten Risiken und Nebenwirkungen bestehen,
  • dass mangels Zulassung möglicherweise unbekannte Nebenwirkungen eintreten können,
  • dass die Krankenkasse eine Kostenübernahme möglicherweise verweigert,
  • dass ein arzneimittelrechtlicher Haftungsanspruch des Patienten gegen den Hersteller außerhalb des bestimmungsgemäßen Gebrauchs nicht besteht,
  • dass eine Haftung des Staates (Versorgungsanspruch nach § 60 IfSG) in der Regel ausscheidet, wenn die Off-Label-Impfung (wie in der Regel) nicht öffentlich empfohlen war; eine Ausnahme davon bildet § 1 Abs. 2 S. 3 Coronavirus-Impfverordnung, wonach ein Off-Label-Use der COVID-19-Impfung ermöglicht wurde, wenn eine COVID-19-Impfung nach dem Stand der Wissenschaft medizinisch vertretbar war oder im Rahmen einer nichtkommerziellen klinischen Studie erfolgt; bei der Masernimpfung mit dem Einzelimpfstoff Measles Vaccine Live könnte – trotz Unlicensed Use – ein Versorgungsanspruch nach § 60 Abs. 1 Nr 3 IfSG (Impfung gesetzlich vorgeschrieben) bestehen (s.o.); das ist bislang ungeklärt.

Quellen:

[1] EB 2018, Nr. 34, S. 353

[2] Vgl. Merkblatt „Off-Label-Use“ des Deutschen Grünen Kreuzes

Das Deutsche Grüne Kreuz gibt auch ein kurzes Muster einer Einverständniserklärung „Off-Label-Use“ heraus

[3] So die Formulierung in der ständigen Rechtsprechung, BGH NJW 2000, S. 1786f

[4] Vgl. näher Rüdiger Zuck: Impfrecht. Impfempfehlungen. Impfentscheidung., MedR 2008, S. 410 (411)

[5] EB 2018, Nr. 34, S. 339

[6] EB 2018, Nr. 34, S. 339; siehe auch hier

[7] EB 2018, Nr. 34, S. 353

[8] Bundessozialgericht, Urteil vom 20.07.2005 - B 9a/9 VJ 2/04 R

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