Erreger

• Diphtherie wird durch toxinproduzierende Stämme des Bakteriums Corynebacterium diphtheriae (Familie Actinomycetales) verursacht.
• Bei C. diphtheriae – syn. Klebs-Loeffler-Bazillus – handelt es sich um aerobe, unbewegliche, unbekapselte, grampositive Stäbchen mit einer Länge von ca. 5 µm und einer Breite von ca. 0,8 µm.
• Es werden vier Biotypen unterschieden, die jedoch epidemiologisch nicht von Relevanz sind: gravis, intermedius, mitis und belfant.
• Der Mensch stellt das Haupterregerreservoir für C. diphtheriae dar.
• Neben dem „klassisch“ auslösenden Diphtheriebakterium C. diphtheriae sind zunehmend auch die toxinproduzierenden C. ulcerans und C. pseudotuberculosis für den Menschen von Bedeutung.
• Einige Stämme von C. ulcerans und C. pseudotuberculosis können Diphtherie oder diphtherieähnliche Zustände verursachen, da sie ebenfalls das Diphtherietoxin (DT) produzieren. C. ulcerans löst jedoch in der Regel Fälle von Hautdiphtherie und nur selten respiratorische Diphtherie aus.

(Cichutek et al., 2018; Robert Koch-Institut, 2018a, 2018b)
 

Infektionsmodus

• Die Inkubationszeit wird von den meisten Quellen (CDC, RKI etc.) mit einer durchschnittlichen Spannweite von 2 bis 5 Tagen angegeben, soll aber auch zwischen 1 und 10 Tagen variieren (Lamichhane & Radhakrishnan, 2023). Ein sehr umfangreich durchgeführtes systematisches Review schätzt die mittlere Inkubationszeit dagegen auf 1,4 Tage (Truelove et al., 2020).
• Sowohl symptomatische als auch asymptomatische Individuen können Diphtherie übertragen. Jedoch sollen asymptomatische Individuen laut dem erwähnten systematischen Review ca. 76 % weniger Infektionen verursachen (Vertrauensintervall 95 %, Spannweite, 59 % – 87 %).
• Alle drei Diphtherietoxin produzierenden Bakterien können nahezu alle Schleimhäute des menschlichen Körpers befallen (Centers for Disease Control and Prevention, 2022b).

C. diphtheriae:

• Mensch-zu-Mensch-Übertragung
• Wird über Tröpfcheninfektionen übertragen, ferner auch durch direkten Kontakt mit Hautdiphtherie-Läsionen oder infektiösen Ausscheidungen (Schmierinfektionen).
• Auch indirekte Übertragungen über Kontaminationen sind möglich (Robert Koch-Institut, 2018b).

C. ulcerans:

• Tier-zu-Mensch-Übertragung (z. B. infizierte Haus- und Nutztiere, insbesondere in Großbritannien: Katzen, Hunde)
• Wird hauptsächlich über Schmierinfektionen übertragen (Cichutek et al., 2018).
• Mensch-zu-Mensch-Übertragung ist sehr selten

C. pseudotuberculosis:

• Tier-zu-Mensch-Übertragung (sehr selten, beruflich bedingt)
• Schafe und Ziegen stellen das natürliche Reservoir dar

(Cichutek et al., 2018; Robert Koch-Institut, 2018b)
 

Infektionsverlauf & Komplikationen

Zu unterscheiden ist bei der Diphtherie zwischen den beiden lokalen Formen (respiratorische Diphtherie sowie Haut- bzw. Wunddiphtherie) und der komplikativen systemischen Form (toxische Allgemeinkrankheit) (Cichutek et al., 2018).

Respiratorische Diphtherie:

• Die Ausbreitung auf den Rachen (Pharyngitis) und die Mandeln (Tonsillitis) ist die häufigste Infektionsform der Diphtherie.
• Symptome dabei sind Schluckbeschwerden, Unwohlsein, Halsschmerzen, Appetitlosigkeit und in der Regel nur leichtes Fieber, ca. 38-39 Grad Celsius (Robert Koch-Institut, 2018b; Centers for Disease Control and Prevention, 2022b).
• Zunächst kommt es zur Bildung grau-weißer oder brauner Beläge (Pseudomembran) auf den Mandeln, später dann auch im gesamten Nasen-Rachen-Raum. Der Versuch, diese Pseudomembran gewaltsam zu entfernen, führt zu Blutungen. Nach etwa einer Woche wird sie von alleine abgestoßen und es kommt zur Abheilung (Cichutek et al., 2018; Centers for Disease Control and Prevention, 2022b; Lamichhane & Radhakrishnan, 2023).
• Bei Kindern tritt vor allem eine Kehlkopfdiphtherie auf, entweder als Primärinfektion oder durch Ausweitung als Sekundärinfektion, und wird von Heiserkeit/Aphonie, kruppösem Husten, Dyspnoe, Zyanoseanfällen, Unruhe und Ängstlichkeit, Blässe sowie Stupor oder Koma begleitet (Robert Koch-Institut, 2018b).
• In Lettland, dem Land mit der höchsten Diphtherie-Inzidenz in Europa von 2000-2009, hatten Patienten mit respiratorischer Diphtherie und Pseudomembran eine wesentlich höhere Sterblichkeitsrate als ohne Pseudomembran (14,6 % vs. 1,3 %) (Wagner et al., 2012).

Abbildung 1: Respiratorische Diphtherie-Infektion, dargestellt durch Tröpfcheninfektion und Pseudomembran (in gelb) nach Kolonisation der oberen Atemwege (Ott et al., 2022).
 

Haut- bzw. Wunddiphtherie:

• Heutzutage fast ausschließlich in tropischen Entwicklungsländern anzutreffen, wo die Bevölkerung eine hohe natürliche Immunität aufweist (Cichutek et al., 2018; Centers for Disease Control and Prevention, 2022b).
• Schwer von anderen sekundären bakteriellen Infektionen zu unterscheiden (Cichutek et al., 2018).
• Kennzeichnend sind schmierige Hautbeläge bzw. ulzerierende Hautläsionen, die mit einer grauen Membran bedeckt sind (v. a. nach Bagatellverletzung oder Insektenstich) (Robert Koch-Institut, 2018b; Lamichhane & Radhakrishnan, 2023).
• Bei dieser Form der Diphtherie kommt es seltener zu systemischen Komplikationen. Die Läsionen breiten sich nicht aus und dringen auch nicht ins umliegende Gewebe ein (Centers for Disease Control and Prevention, 2022b; Lamichhane & Radhakrishnan, 2023).
• Genaue Zahlen zur Fallsterblichkeit bei Hautdiphtherie gibt es nicht, in der Regel führt diese Erkrankung sehr selten zum Tod. Von den beim Ausbruch 2022 in der Europäischen WHO-Region 391 Diphtherie-Fällen wurden 202 (72 %) klinisch als Hautdiphtherie klassifiziert, wovon wiederum 1 Fall (0,5 %) zum Tod führte (World Health Organization, 2023).

Toxische Allgemeinkrankheit:

• Durch die Verbreitung des Diphtherietoxins über das Blut kann es zur Entwicklung schwerer systemischer Symptome kommen. Dies kann sowohl primär zu Beginn der Krankheit der Fall sein als auch sekundär als Komplikation ausgehend von einer Rachendiphtherie (Cichutek et al., 2018; Robert Koch-Institut, 2018b).
• So kann es bei der primären toxischen Allgemeinkrankheit neben der Schädigung von Leber, Nieren und Nervensystem zur Zerstörung von Herzmuskelzellen kommen. (Cichutek et al., 2018; Robert Koch-Institut, 2018b). Es gibt jedoch kein „Zielorgan“ für den Erreger (Hadfield et al., 2000).
• Die Fallsterblichkeit (CFR) wird für Industrieländer mit 5 bis 10 % nach Behandlung angegeben, für ein Schwellenland wie Indien in manchen Regionen bis zu 17 % (Sharma et al., 2019). Bei Menschen, die jünger als 5 Jahre oder älter als 40 Jahre alt sind, wird von einer CFR bis zu 20 % ausgegangen. 1980 lag die CFR in Deutschland noch durchschnittlich bei 25 % (Cichutek et al., 2018; Centers for Disease Control and Prevention, 2022a; World Health Organization, 2023).

Durch neuere retrospektive Untersuchungen aus Indien wurden folgende Häufigkeiten von klinischen Symptomen bei Kindern beobachtet (Dash et al., 2019; Mohan et al., 2023):

• Fieber (97 %)
• Dysphagie (82 %)
• Halsschmerzen (67 %)
• Stiernacken (54 %), Stridor (40 %)
• Neuropathie (27 %)
• Nasenausfluss (14 %)

Dabei kam es zu folgenden Komplikationen:

• Atemwegsbeschwerden (61,7 %)
• Myokarditis (35,4 %)
• akuter Nierenschädigung (22,3 %)
• Thrombozytopenie (25,3 %)
• Neuropathie (27,3 %)
   

Pathogenese

• Bei dem Exotoxin (DT) der Diphtherie-Bakterien handelt es sich um ein Polypeptid aus den Untereinheiten/Ketten A und B (wie es häufig bei Bakterien verbreitet ist). Untereinheit B ist dabei für die Bindung des Toxins an den Rezeptor zuständig, wodurch Untereinheit A über die Membran in das Zytoplasma gelangen und die Proteinsynthese hemmen kann, was letztlich den Zelltod bedeutet. Dabei reicht schon ein Molekül der Untereinheit A aus, um eine Zelle zu töten (Bernard, 2016).
• Das Exotoxin wird in Abhängigkeit von der Eisenkonzentration in der Umgebung produziert. Wenn die Eisenzufuhr limitiert ist, wie es im menschlichen Körper der Fall ist, beginnt das Bakterium mit der Produktion von DT. Das Exotoxin ist dann noch in der inaktivierten Form, erst durch Spaltung der A-Untereinheit im Zytoplasma wird es aktiviert (Burkovski, 2015).
• Bei der Adhäsion in Form der Bildung einer Pseudomembran im Rachen ist von Bedeutung, dass C. diphtheriae durch bestimmte Proteine auf der Membranoberfläche stammspezifisch an verschiedene Epithelzelltypen binden kann (Ott et al., 2022).
   

Prävention

• Als wirksamstes Mittel gegen Diphtherie gilt laut RKI die Schutzimpfung, die nicht gegen das Bakterium selbst, sondern gegen die Exotoxine wirkt. Die erzeugte antitoxische Immunität verhindere „weitgehend (schwerwiegende) Erkrankungen, nicht aber eine Infektion bzw. Kolonisation, so dass auch unter Geimpften meist nicht-klassische Diphtheriesymptome auftreten oder Keimträger vorkommen können“ (Robert Koch-Institut, 2018b).
• Da Sequenzunterschiede zwischen dem Toxin von C. diphtheriae und C. ulcerans bestehen, ist nicht geklärt, wie wirksam die Impfung vor C. ulcerans schützt (Robert Koch-Institut, 2018b). Eine Kreuzimmunität besteht laut Cichutek et al. (2018) nicht.
• Laut CDC und RKI bewirkt eine Diphtherie-Erkrankung keine (langanhaltende) Immunität (Robert Koch-Institut, 2018b; Centers for Disease Control and Prevention, 2022b). Das ECDC schreibt dagegen, dass eine natürliche Diphtherie-Infektion nicht immer eine langanhaltende Immunität verleiht (European Centre for Disease Prevention and Control, 2022).
• Generell ist davon auszugehen, dass nur eine Minderheit ohne Geschichte einer Diphtherie-Impfung eine Immunität besitzt. Eine ältere thailändische Studie stellte anhand von (früher gängigen) Schick-Tests sowie Rachen- und Hautkulturen fest, dass nur 69 von 190 (36,3 %) ungeimpften Kindern eine Immunität aufwiesen (Limsuwan et al., 1978). Die genauen Mechanismen der natürlichen Immunität sind jedoch nicht sonderlich gut untersucht (Galazka, 2000).
• Insbesondere bei C. ulcerans (aufgrund von Schmierinfektionen), aber auch bei C. diphtheriae sind Desinfektionsmaßnahmen wichtig: Händedesinfektion sowie Flächendesinfektion für die Umgebung des Erkrankten (dies umfasst auch benutzte Gegenstände) (Robert Koch-Institut, 2018b).
• Für Diphtherie besteht eine Meldepflicht. Infizierte Personen dürfen zum Schutz anderer keine Gemeinschaftseinrichtungen besuchen und keine Tätigkeiten mit Kontakt zu Betreuten aufnehmen (Robert Koch-Institut, 2018b).

Als Risikofaktoren für die Übertragung gelten

• fehlende Impfung(en),
• Exposition im Haushalt,
• Expositionen gegenüber Läsionen,
• Ekzeme in der Vorgeschichte,
• Fieber mit Myalgie vor der Erkrankung,
• Mandeln (Tonsillen) zu haben,
• gemeinsam in einem Bett zu schlafen,
• gemeinsames Nutzen von Tassen und Gläsern
• und selteneres Baden als 1x pro Woche (Quick et al., 2000).

Eine retrospektive Fall-Kontroll-Studie konnte als wichtigste Maßnahmen zum Schutz der Bevölkerung vor einer Diphtherie-Erkrankung

• die Impfung,
• den Verzicht auf die Nutzung eines gemeinsamen Schlafzimmers sowie
• generelle Isolation

feststellen (Nassar et al., 2022).
 

Prognose

• Die Fallsterblichkeit ist abhängig von der jeweiligen Form (s. Infektionsverlauf).
• Die meisten Infektionen mit Diphtherie verlaufen asymptomatisch oder klinisch mild, auch wenn hohe Fallsterblichkeitsraten berichtet werden (World Health Organization, 2006).
   

Therapie

Als die beiden wichtigsten Behandlungsmöglichkeiten gelten Antitoxine und Antibiotika (Robert Koch-Institut, 2018b; Lamichhane & Radhakrishnan, 2023).

• Besteht ein Verdacht auf Diphtherie, sollte nicht erst auf die Laborbestätigung gewartet werden, sondern direkt das Antitoxin und evtl. parallel Antibiotika verabreicht werden, da zellulär gebundenes Diphtherie-Toxin nicht mehr neutralisiert werden kann (Robert Koch-Institut, 2018b).
• Da das Antitoxin aus dem Serum vom Pferd (Immunglobuline) gewonnen wird, sind anaphylaktische Reaktionen z. B. bei Personen mit Asthma, allergischer Rhinitis oder Urtikaria, die zuvor eine Dosis Serum von Pferden erhalten haben, möglich. Daher sollte die Gabe klinisch bzw. stationär erfolgen (Sharma et al., 2019).
• Eine Antibiotikatherapie ersetzt die Antitoxin-Gabe nicht, kann aber im besten Fall zur Eradikation des Erregers führen. Dazu sind bakteriologische Proben vor Beginn notwendig. Als Antibiotika werden standardmäßig Penicillin G/V oder Erythromycin (bei Unverträglichkeiten Azithromycin oder Clarithromycin) eingesetzt (Robert Koch-Institut, 2018b; Sharma et al., 2019).
• C. ulcerans ist anders als C. diphtheriae häufig in vitro resistent gegen Clindamycin (Robert Koch-Institut, 2018b).

Zusätzlich sollten beim Patienten Herz und Atemwege überwacht werden (Lamichhane & Radhakrishnan, 2023).

• Da das Diphtherie-Toxin zu einer Verringerung des myokardialen Carnitins führt, kann eine Supplementierung mit Carnitin für eine normale Fettsäureoxidation sorgen, wodurch sich die ventrikuläre Funktion verbessert – und sich die Sterblichkeit aufgrund einer durch Diphtherie verursachten Myokarditis verringern (Sharma et al., 2019).
   

Epidemiologie

• In der Zeit vor der Impfung bestand die einzige Möglichkeit des Schutzes im Erwerb einer natürlichen Immunität. Diphtherie war in erster Linie eine Erkrankung von Kindern und dabei die führende Todesursache für Kinder (Clarke et al., 2019; Muscat et al., 2022). Die meisten Neugeborenen wiesen maternale Antikörper auf (Nestschutz), die im Alter von 6 bis 12 Monaten abnahmen. Danach stieg die Immunität aufgrund von Expositionen (auch mit nicht-toxischen Stämmen von Diphtherie) wieder an, sodass im Alter von 15 bis 20 Jahren fast alle Menschen eine natürliche Immunität aufwiesen. Industrieländer und Entwicklungsländer haben sich in der Hinsicht nicht sonderlich unterschieden (World Health Organization, 2009).
• Aufgrund höherer Durchimpfungsraten kam es zu einer Verschiebung der Altersverteilung bei Diphtherie-Erkrankungen. In Ländern mit hoher Inzidenz (≥10 Fälle pro Jahr in ≥3 Jahren während 2000-2015) waren 40 % der Fälle über 15 Jahre alt und in Ländern mit niedriger Inzidenz (<10 Fälle pro Jahr in ≥3 Jahren während 2000-2015) waren 66 % der Fälle >15 Jahre alt (World Health Organization, 2017).
• Seit dem Jahr 2000 gingen die weltweit gemeldeten Diphtherie-Fälle zurück und pendelten sich zwischen 2006 und 2013 auf 4.300 bis 4.700 Fälle ein. 2017 wurden weltweit insgesamt 8.819 Diphtheriefälle gemeldet, die höchste Anzahl seit 2004. Im Fünfjahreszeitraum 2013 bis 2017 wurde ein Anstieg der Fälle um 37 % gegenüber dem Zeitraum 2008 bis 2012 beobachtet (Clarke et al., 2019).
• Die meisten Fälle weltweit wurden in der Südostasien-Region der WHO gemeldet (davon in Indien alleine mehr als 50 %). Dies dürfte unter anderem auf die große Bevölkerung in vielen Ländern der Region zurückzuführen sein, in denen die Erkrankung endemisch ist (Clarke et al., 2019).
• In der Europäischen Region gilt Diphtherie als selten – es werden vor allem sporadische Fälle gemeldet, die selten tödlich enden. Die DTP1- und DTP3-Impfstoff-Abdeckung liegt bei etwa 95 bis 97 % bzw. 92 bis 96 %. Dementsprechend wurden laut Daten von UNICEF/WHO-Regionalbüro im Zehnjahreszeitraum 2010 bis 2019 nur 451 Fälle gemeldet und 12 Diphtherie-bedingte Todesfälle (in 6 von 48 Länder, die gemeldet haben). Die meisten Erkrankten waren älter als 30 Jahre (Muscat et al., 2022).
• 2019 wurden insgesamt 52 Fälle gemeldet, davon 15 laborbestätigte aus Deutschland (Muscat et al., 2022).
• Die Häufigkeit von Diphtherie in Deutschland wird durch Abbildung 2 deutlich. Die Zunahme von 2000 bis 2022 betrifft vor allem Hautdiphtherie-Fälle, die meistens durch nicht-toxigene Corynebakterien ausgelöst werden (Sing, 2023).
• Mit Ausnahme der Jahre 2022 und 2023 (dazu im nächsten Stichpunkt mehr) werden inzwischen mehr Diphtherie-Erkrankungen durch C. ulcerans als durch C. diphtheriae ausgelöst (s. Abbildung 2).

Abbildung 2: Gemeldete Diphtherie-Fälle nach Art in Deutschland von 2002 bis 2023 (Robert Koch-Institut, 2024). Zur Vergrößerung hier klicken.

• Seit Ende Juli 2022 wird in vielen europäischen Ländern ein ungewöhnlicher Anstieg von Infektionen mit C. diphtheriae gemeldet – darunter Deutschland, Österreich, Belgien, Frankreich, Norwegen, die Schweiz und das Vereinigte Königreich. Innerhalb von zehn Wochen (KW 30 bis 39) wurden mehr Fälle verzeichnet als insgesamt in allen drei Jahren zuvor. Betroffen ist vor allem eine jüngere migrantische Bevölkerung, die durch toxigene Stämme von C. diphtheriae an Hautdiphtherie erkrankt ist. Nach der ECDC-Definition handelt es sich somit um einen Ausbruch (Mangion et al., 2023).
• Die WHO berichtet über 391 Fälle in neun Ländern (Österreich, Tschechien, Frankreich, Deutschland, Italien, Niederlande, Norwegen, Schweiz und Vereinigtes Königreich). Davon wurden 292 (70 %) als Infektionen durch toxigene Stämme laborbestätigt, bei 202 Fällen wurde Hautdiphtherie festgestellt (World Health Organization, 2023).
• Der Ursprung wird auf Grundlage der vorhandenen Daten im Ausland vermutet. Es soll mehrere Infektionsquellen geben, hauptsächlich entlang der Balkan-Route. Die genauen Epizentren sind jedoch (noch) nicht bekannt (Mangion et al., 2023).
• Laut WHO sei es bisher nicht zur Übertragung zwischen Einheimischen und Migranten gekommen (World Health Organization, 2023).

Die Impfstoffe

• In Deutschland ist kein Einzelimpfstoff gegen Diphtherie zugelassen. Alle Impfstoffe enthalten mindestens auch eine Komponente gegen Tetanus.
• Gegen Diphtherie kann ab einem Alter von 2 Monaten geimpft werden.
• Die Impfquote lag in Deutschland seit 2005 bei Kindern kontinuierlich über 95 % (Robert Koch-Institut, 2018b). Durch die Pandemiejahre 2020 bis 2022 kam es jedoch zur Vernachlässigung von Kinderschutzimpfungen, sodass die bundesweite Impfquote für Diphtherie mittlerweile (2022) 92,4 % beträgt (Robert Koch-Institut, 2022).​​​​​​

2 Komponenten

Tabelle 1 (Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte, 2016a, 2016b, 2020a)

3 Komponenten

Tabelle 2 (Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte, 2020b, 2022a, 2023a, 2023b, 2023c)

4 Komponenten

Tabelle 3 (Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte, 2010, 2019a, 2022b)

5 Komponenten

Tabelle 4 (Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte, 2019b, 2021)

6 Komponenten

Tabelle 5 (European Medicines Agency, 2023a, 2023b, 2023c, 2024)

Tabellen 1 bis 5: Zugelassene Mehrfach-Impfstoffe, die eine Komponente gegen Diphtherie enthalten, sowie die Alterszulassung und Inhaltsstoffe. Die Tabellen spiegeln nicht unbedingt die aktuelle Marktsituation wider.
 

Wirksamkeit:

• Die Wirksamkeit der Impfung wurde bisher nicht in RCTs geprüft, sondern nur in Beobachtungsstudien. Die meisten Informationen wurden allerdings in Diphtherie-Ausbrüchen gesammelt (World Health Organization, 2017).
• Inwieweit der Impfstoff auch gegen Toxine von anderen Diphtheriebakterien wirkt, ist unklar (Robert Koch-Institut, 2018b).
• Sowohl die WHO als auch das RKI gehen davon aus, dass durch die Impfung gegen Diphtherie ein nennenswerter Herdenschutz entsteht (Robert Koch-Institut, 2018b; World Health Organization, 2017). Allerdings schützt die Impfung weder vor einer Infektion noch vor einer Übertragung, sodass die Impfung allgemein empfohlen wird, um schweren Krankheitsverläufen vorzubeugen (World Health Organization, 2017).
• Mehr als zwei Impfdosen führen vermutlich zu einem Schutz von mindestens 95 %, während mehr als vier Impfdosen zu einem mindestens 98%igen Schutz führen (World Health Organization, 2017).
• Bei einem Impfschema, das drei Grundimmunisierungen und drei Booster-Impfungen vor dem Jugendalter umfasst, kann von einer schützenden Wirkung bis mindestens ins Alter von 39 Jahren ausgegangen werden (Swart et al., 2016).
• Die Gabe von Antipyretika (fiebersenkende Medikamente) verringert die Produktion von Antikörpern und somit die Wirkung der Impfung (Das et al., 2014).
• Ein späterer Impfbeginn könnte zu einer bis zu zweimal besseren Immunantwort (auch auf die Keuchhusten-Komponente) führen (Booy et al., 1992; Ramsay et al., 1993; Swart et al., 2016). Aufgrund der häufigen Kombination mit einer Pertussis-Komponente ist jedoch ein früher Impfbeginn laut WHO vorzuziehen, da Pertussis in den ersten Lebensmonaten lebensbedrohlich sein kann (World Health Organization, 2017).
   

Nebenwirkungen:

Hinweis: Um die Tabelle vollständig anzuzeigen, scrollen Sie bitte mit Maus oder Touchpad nach rechts und links.

2 Komponenten

Tabelle 6 (Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte, 2016a, 2016b, 2020a)

3 Komponenten

Tabelle 7 (Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte, 2020b, 2022a, 2023a, 2023b, 2023c)

4 Komponenten

Tabelle 8 (Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte, 2010, 2019a, 2022b)

5 Komponenten

Tabelle 9 (Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte, 2019b, 2021)

6 Komponenten

Tabelle 10 (European Medicines Agency, 2023a, 2023b, 2023c, 2024)

Tabellen 6 bis 10: Nebenwirkungen nach Häufigkeiten der zugelassenen Mehrfach-Impfstoffe, die eine Komponente gegen Diphtherie enthalten.

• In Deutschland ist kein Diphtherie-Einzelimpfstoff erhältlich. Es wird immer eine Komponente gegen Tetanus mitgeimpft. Die Nebenwirkungen entsprechen demnach denen der Impfungen, die auch Tetanus enthalten. Das Risiko für unerwünschte Arzneimittelwirkungen sei bei Kombinationsimpfstoffen mit Tetanus oder Pertussis jedoch höher als bei Einzelimpfstoffen (World Health Organization, 2017).
• In Ländern mit hoher Mortalität (vor allem in Afrika und Asien) könnte sich die DTP-Impfung (Diphtherie-Tetanus-Pertussis) negativ auf die Überlebensrate auswirken, insbesondere bei Mädchen. Dies zeigen insgesamt sieben Studien (drei davon mit signifikanten Ergebnissen), die die DTP-Impfung mit der BCG- (Tuberkulose) und MV-Impfung (Masern) verglichen. Vor allem die von der WHO geförderten Studien zeigten zwar positive Effekte der DTP-Impfung, hätten jedoch erhebliche methodische Mängel. Die Expertengruppe der WHO, Global Advisory Committee on Vaccine Safety, erklärte, die nicht-spezifischen Effekte bei Impfstoffen wie möglicher schädlicher Effekte durch die DTP-Impfung weiter zu beobachten (Aaby et al., 2012). Wichtig: Die von den Autoren beschriebene DTP-Impfung enthält eine Whole-cell-Pertussis-Komponente (DTwP), auch Ganzkeimimpfstoff genannt, die seit dem Jahr 2000 in Deutschland nicht mehr verwendet wird (Robert Koch-Institut, 2020a).
   

Unspezifische Effekte:

In einer Kohortstudie wurde die Tdap-Impfung (Tetanus, Diphtherie, Pertussis) mit einem 42 % geringeren Risiko für die Entwicklung einer Demenz verbunden. Die Probanden waren durchschnittlich 75,6 Jahre alt, seit wenigstens 2 Jahren frei von Demenz und hatten 2011 oder 2012 im Gegensatz zur Kontrollgruppe eine Tdap-Impfung erhalten. Die Nachbeobachtung erfolgte bis 2018 (entsprechend erhielt die Kontrollgruppe auch bis dahin keine solche Impfung). Die Tdap-Impfung ist nicht der einzige Impfstofftyp, der mit einem geringeren Demenzrisiko verbunden wird, was eher auf unspezifische als erregerspezifische Wirkungen hindeutet (Scherrer et al., 2021).

Die Empfehlungen

• Als Standardimpfung für alle Säuglinge, Kinder, Jugendlichen und Erwachsenen empfohlen.
• Die Grundimmunisierung sollte mit Kombinationsimpfungen (2-, 3-, 5- oder 6-fach Impfstoff) durchgeführt werden, um weitere Impftermine und Impfungen zu sparen.
• Je nach Impfstoff soll ein unterschiedliches Impfschema angewandt werden: Die STIKO empfiehlt das 2+1-Schema im Alter von 2, 4 und 11 Monaten. Der Abstand zwischen der zweiten und dritten Impfung solle für eine langanhaltende Immunität mit einem Mindestabstand von 6 Monaten durchgeführt werden.
• Frühgeborene sollen nach dem „alten“ 3+1-Impfschema geimpft werden.
• Die erste Auffrischimpfung soll mit 5 bis 6 Jahren verabreicht werden, die zweite mit 9 bis 17 Jahren und alle weiteren Impfungen sollen in einem Intervall von 10 Jahren erfolgen.
• Wie bei anderen Impfungen auch gilt bei der Diphtherie-Impfung das Motto der STIKO: „Jede Impfung zählt.“

(Robert Koch-Institut, 2020b)

Der aktuelle Impfkalender der STIKO findet sich hier.
 

Kritik an den STIKO-Empfehlungen

• Bisher ist kein Einzelimpfstoff für Diphtherie erhältlich und durch die STIKO empfohlen. Dies wäre jedoch aus zwei Gründen sinnvoll: Erstens sind bei Kombinationsimpfstoffen mit Diphtherie mehr Nebenwirkungen zu erwarten. Zweitens könnte der Impfzeitpunkt unabhängig von anderen Impfungen verschoben werden, wodurch eine bessere Immunogenität bei der Diphtherie-Impfung erzielt würde (s. Polio: Die Impfung).
• In Anbetracht dessen, dass eine Grundimmuniserung sowie drei Boosterimpfungen vor dem Jugendalter einen hohen Schutz bis zum Alter von mindestens 39 Jahren vermitteln, sind Auffrischimpfungen im Erwachsenenalter im Intervall von 10 Jahren bisher kaum als sinnvoll zu bewerten (Swart et al., 2016).

Aaby, P., Benn, C., Nielsen, J., Lisse, I. M., Rodrigues, A., & Ravn, H. (2012). Testing the hypothesis that diphtheria-tetanus-pertussis vaccine has negative non-specific and sex-differential effects on child survival in high-mortality countries. BMJ Open, 2(3), e000707. https://doi.org/10.1136/bmjopen-2011-000707

Bernard, K. (2016). The Genus Corynebacterium. In Reference Module in Biomedical Sciences. Elsevier. https://doi.org/10.1016/B978-0-12-801238-3.99200-6

Booy, R., Aitken, S. J., Taylor, S., Tudor-Williams, G., Macfarlane, J. A., Moxon, E. R., Ashworth, L. A., Mayon-White, R. T., Griffiths, H., & Chapel, H. M. (1992). Immunogenicity of combined diphtheria, tetanus, and pertussis vaccine given at 2, 3, and 4 months versus 3, 5, and 9 months of age. Lancet (London, England), 339(8792), 507–510. https://doi.org/10.1016/0140-6736(92)90336-2

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Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte. (2016a, November 1). Td-IMMUN Fachinformation. DIMDI. https://portal.dimdi.de/amguifree/am/searchresult.xhtml?accessid=amis_off_am_ppv&directdisplay=true&gripsQuery=STATUS=CURRENT+AND+ENR=2603751

Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte. (2016b, November 1). Td-pur Fachinformation. DIMDI. https://portal.dimdi.de/amguifree/am/searchresult.xhtml?accessid=amis_off_am_ppv&directdisplay=true&gripsQuery=STATUS=CURRENT+AND+ENR=2602308

Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte. (2019a, Februar 1). Repevax Fachinformation. DIMDI. https://portal.dimdi.de/amguifree/am/searchresult.xhtml?accessid=amis_off_am_ppv&directdisplay=true&gripsQuery=STATUS=CURRENT+AND+ENR=2603818

Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte. (2019b, Oktober 1). In­f­an­rix-IPV + Hib Fachinformation. DIMDI. https://portal.dimdi.de/amguifree/am/searchresult.xhtml?accessid=amis_off_am_ppv&directdisplay=true&gripsQuery=STATUS=CURRENT+AND+ENR=2602391

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