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Frühsommer-Meningoenzephalitis (FSME)

Ist das Risiko für einen schweren Verlauf einer FSME-Infektion für Kinder und Jugendliche so hoch wie für Erwachsene? Welche Risikofaktoren und Schutzmaßnahmen sind bekannt? Welche Risikogebiete gibt es und inwiefern unterscheiden sich die Definitionen von RKI und WHO? Sind die Impf-Empfehlungen der STIKO aus Sicht von ÄFI nachvollziehbar? Antworten auf diese und weitere Fragen finden Sie im nachfolgenden Fachbeitrag.

Vorbemerkung

Die folgenden Ausführungen dienen der Information und ersetzen keinesfalls das ärztliche Beratungsgespräch. Hier werden Fakten präsentiert, die Eltern wie auch Ärztinnen und Ärzten in einem Aufklärungsgespräch helfen können. Ärztinnen und Ärzte für individuelle Impfentscheidung e. V. (ÄFI) übernimmt keine Garantie für Vollständigkeit, hat die hier verfügbaren Inhalte jedoch nach bestem Wissen und Gewissen am aktuellen Fach- und Sachstand zusammengetragen. Über die wissenschaftliche Arbeit des Vereins erfahren Sie hier mehr. Der Fachbeitrag wird jährlich aktualisiert. Das dargelegte Wissen entspricht dem Kenntnisstand zum angegebenen Veröffentlichungs- bzw. Aktualisierungsdatum. Weitere Informationen erhalten Sie auch in unserem Podcast.

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Fachbeitrag

  • FSME: Die Erkrankung

    Erreger

    • Flavivirus aus der Familie der Flaviviridae
    • Laut RKI gibt es weltweit drei Virussubtypen (europäisch, sibirisch, fernöstlich). Es wurden aber auch zwei neue Typen beschrieben (himalayisch und baikalisch) (Ruzek et al., 2019).
    • Der in Deutschland vorkommende europäische Subtyp wird hauptsächlich durch die Zeckenart Ixodes ricinus (Gemeiner Holzbock) übertragen.
    • Der deutsche Begriff Frühsommer-Meningoenzephalitis (FSME) bezeichnet den Zeitpunkt des häufigsten Auftretens und das Vollbild der Erkrankung, die durch den europäischen Subtyp hervorgerufen wird. Der englische Begriff Tick-borne encephalitis (TBE) umfasst dagegen alle Virussubtypen.
    • Sehr viel häufiger als FSME überträgt die genannte Zeckenart Ixodes ricinus das Bakterium Borrelia burgdorferi (Borrelien), das beim Menschen die Lyme-Borreliose auslösen kann. Es wird angenommen, dass 10 bis 35 % der heimischen Zecken mit Borrelien infiziert sind. Zudem gibt es im Gegensatz zu FSME keine spezifischen Risikogebiete, sondern das Bakterium wird deutschlandweit übertragen (Robert Koch-Institut, 2022a).

    (Robert Koch-Institut, 2022a)
     

    Infektionsmodus

    • Über Zeckenstich, in seltenen Fällen auch über rohe bzw. nicht pasteurisierte Milchprodukte von Kühen, Schafen und Ziegen möglich (Robert Koch-Institut, 2022a; Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung, 2023).
    • Im Gegensatz zur Borreliose, für welche das Risiko einer Ansteckung mit der Zeit ansteigt und wahrscheinlich zwischen 48 und 72 Stunden nach Beginn des Zeckenstiches am höchsten ist, ist das Risiko einer Übertragung von FSME unmittelbar nach Beginn des Saugens hoch (Kollaritsch et al., 2012; Cook, 2015; Bublak, 2020). 
    • Keine Übertragung von Mensch zu Mensch möglich, ebenso wurde bisher keine vertikale Transmission (einer FSME-infizierten Schwangeren auf den Fötus) festgestellt (Robert Koch-Institut, 2022a).
    • Die Inkubationszeit liegt zwischen 5 und 28 Tagen (Kaiser, 2016), durchschnittlich bei 7 bis 14 Tagen (Robert Koch-Institut, 2022a).
    • Der Saugmechanismus von Zecken gleicht eher einem Stich als einem Biss, daher wird in der deutschen Literatur (und auch in diesem Fachbeitrag) von einem Zeckenstich gesprochen (Robert Koch-Institut, 2022b).
    • FSME ist als Berufskrankheit Nr. 3102 meldepflichtig und der serologische Nachweis ist laut IfSG dem örtlichen Gesundheitsamt namentlich zu melden (Kaiser, 2016).
       

    Infektionsverlauf

    • Das Robert Koch-Institut gibt den Anteil an asymptomatischen Fällen mit 70 bis 95 % an, es werden in der Literatur aber auch Manifestationsraten von 33 % (bzw. 67 % asymptomatische Fälle) genannt. Da Zecken durchschnittlich zu 1 bis 3 % in endemischen Gebieten mit FSME infiziert sind, ergibt sich ungefähr alle 100 bis 300 Zeckenstiche eine Erkrankung (Kaiser, 2016; Robert Koch-Institut, 2022a).
    • Dies würde bedeuten, dass es im Jahr 2022 mindestens 30.000 bis 90.000 Zeckenstiche mit FSME-Viren gab, um die 300 an das RKI übermittelten Erkrankungen mit neurologischen Manifestationen (Meningitis, Enzephalitis oder Myelitis) zu verursachen (Robert Koch-Institut, 2023b).

    Klinisches Bild: virale Infektion des zentralen Nervensystems mit biphasischem Verlauf:

    • In der ersten (febrilen) Phase mit einer Dauer von 2 bis 7 Tagen treten grippeähnliche Beschwerden wie Fieber, Kopf- und Gliederschmerzen auf.
    • Auf die erste Phase folgt ein symptomarmes bis asymptomatisches (afebriles) Intervall, das durch das Sinken des Fiebers gekennzeichnet ist. Es werden unterschiedliche Angaben über die Länge des Intervalls gemacht: Das RKI spricht von bis zu 7 Tagen, während Wendt et al. (2019) eine Länge von bis zu 10 Tagen angeben. Bei schätzungsweise einem Drittel der FSME-Fälle folgt dann eine zweite Krankheitsphase.
    • In der zweiten (febrilen) Phase steigt das Fieber wieder und es treten die neurologischen Manifestationen auf, die typisch für das Krankheitsbild sind. Etwa 50 % der Patienten, die in die zweite Phase übergehen, leiden an Meningitis, 40 % an Meningoenzephalitis und 10 % Meningoenzephalomyelitis.
    • Bei etwa 30 % der Patienten, die in die zweite Krankheitsphase eintreten, sind anhaltende Komplikationen zu erwarten, welche die Lebensqualität einschränken.

    (Blom et al., 2018; Wendt et al., 2019; Robert Koch-Institut, 2022a)

    Abbildung 1: Überblick über das klassische biphasische Krankheitsbild der FSMEV-Infektion beim Menschen. Eigene Darstellung in Anlehnung an Blom et al. (2018), Quellen im Text. Zur Vergrößerung bitte hier klicken.


    Die Mortalität fällt in der Literatur sehr unterschiedlich für die jeweiligen Subtypen aus.

    • Für den europäischen (TBEV-Eu) und sibirischen Subtyp (TBEV-Sib) werden Angaben zwischen 0,5 und 3 % gemacht. Meist kommen Studien zur Infektionssterblichkeit für den europäischen Subtyp auf einen Wert von 1 %, auf jeden Fall aber unter 2 % (Kollaritsch et al., 2012; Ruzek et al., 2019).
    • Laut Ruzek et al. (2019) stammen die bisher validesten Daten zur Infektionssterblichkeit – trotz der unterschiedlichen Definitionen der Länder – vom 2018 veröffentlichten epidemiologischen Jahresbericht für FSME für 2015 des European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC). Bei fünf Todesfällen auf 1908 bestätigte FSME-Fälle wurde eine IFR von 0,2 % berechnet.
    • Für den fernöstlichen Typ (TBEV-FE) werden sehr unterschiedliche Angaben von 15 bis 20 %, bis zu 30 %, aber auch bis 40 % gemacht (Kaiser, 2016; Wendt et al., 2019; Yoshii, 2019).
    • Der hohe Anteil an asymptomatischen Fällen beim europäischen Subtyp führt gleichzeitig zu einer hohen Dunkelziffer, insbesondere bei Kindern und Jugendlichen, welche die Berechnung der Mortalität erschwert (Kollaritsch et al., 2012).
    • Die Therapie erfolgt zur Linderung der Symptome, es gibt keine spezifischen antiviralen Arzneimittel gegen FSME (Robert Koch-Institut, 2022a).
       

    Pathogenese

    Erste Virämiephase:

    • Das Flavivirus infiziert die Langerhans-Zellen in der Haut, vermehrt sich dort und nutzt sie anschließend, um in die Lymphknoten zu gelangen.
    • In den Lymphorganen werden Lymphozyten und Makrophagen infiziert, wodurch das Abwehrsystem des Körpers beeinträchtigt wird.

    Zweite Virämiephase:

    • Infektion des Nervensystems
    • Das Flavivirus befällt die Epithelzellen der Hirnhäute, die Purkinje-Zellen im Kleinhirn, die motorischen Kerne im Hirnstamm und Rückenmark und die Zellverbände im Thalamus, Dienzephalon und Mesenzephalon.

    (Kaiser, 2016)
     

    Komplikationen

     

    Meningitis

    Enzephalitis

    Myelitis

    Allgemeinsymptome

    Reduziertes Allgemeinbefinden, Fieber

     

     

    Häufig

    Kopfschmerzen

    Quantitative Bewusstseinsstörungen (Sopor, Koma)

    Schlaffe Extremitätenparesen

     

     

    Qualitative Bewusstseinsstörungen (Delir, Halluzinationen)

    Blasenstörung

     

     

    Störungen der Kognition, Ataxie, Extremitätenparesen

     

    Gelegentlich

    Nackensteifigkeit

    Tremor

    Spasmen der Blasenmuskulatur

     

    Neuritis der Hirnnerven III, V–XII

    Mimisches Beben, Zentrale Atemstörung, Dysphagie, Anfälle

    Schmerzen im Bereich von Rumpf und Extremitäten


    Tabelle 1: Symptome der Frühsommer-Meningoenzephalitis (Kaiser, 2016), modifiziert.
     

    Prävention

    • Ausführliche Informationen zu den Impfstoffen finden Sie unter FSME: Die Impfung.
    • Die WHO listet eine Reihe von Schutzmaßnahmen für FSME-Risikogebiete:
      „Menschen können sich vor Zecken schützen, indem sie beim Wandern oder Zelten in gefährdeten Ländern oder Gebieten geeignete Kleidung tragen, darunter lange Hosen und geschlossenes Schuhwerk. Der ganze Körper sollte täglich inspiziert werden, und festsitzende Zecken sollten so schnell wie möglich entfernt werden. Auch der Verzehr von unpasteurisierten Milchprodukten sollte in diesen Gebieten vermieden werden“ (World Health Organization, 2023) (Übersetzung des Verfassers).
    • Ergänzend zu den Schutzmaßnahmen sei helle und geschlossene Kleidung genannt, wodurch Zecken besser zu erkennen sind. Repellents haben eine gute Wirkung auf das Verhindern des Stiches, diese hält jedoch meist nur wenige Stunden an (Kaiser, 2016).
    • Die Anwendung von 2 oder mehr Zeckenschutzmaßnahmen (OR = 0,52, 95%) sowie das Mähen von Rasenflächen (OR = 0.63, 95%) war in einer süddeutschen Fall-Kontroll-Studie im Zeitraum von 2018 bis 2020 mit einem geringeren Risiko einer FSME-Infektion verbunden (Nygren et al., 2022a).
       

    Prognose

    • In der Frühphase der Infektion kann das Virus per PCR-Test nachgewiesen werden, wodurch frühzeitig mit einer symptomatischen Therapie begonnen werden kann (Kollaritsch et al., 2012).
    • Mit zunehmendem Alter steigt das Risiko für einen schweren Verlauf. Kinder und Jugendliche sind etwa 10-fach seltener von einem schweren Verlauf betroffen als Erwachsene (Kaiser, 2016).
    • Bei bis zu 58 % der über 15-Jährigen wurden langfristige oder dauerhafte Funktionsstörungen nach dem Vollbild der Erkrankung beobachtet (Kaiser, 2016).

    Risikofaktoren (in Risikogebieten) für einen Zeckenstich mit FSME-Übertragung sind:

    • Alter (vor allem ab 50 Jahren)
    • forst- und landwirtschaftlicher Beruf
    • Hundehaltung
    • Gartenarbeit und Gartennähe mit < 250 m Entfernung zu Wäldern
    • häufige Spaziergänge (> 4x pro Woche) und Wanderungen

    (Kollaritsch et al., 2012; Chrdle et al., 2016; Kaiser, 2016; Nygren et al., 2022a)
     

    Epidemiologie

    Es gibt unterschiedliche Angaben über FSME-Hochrisikogebiete durch das Robert Koch-Institut und die WHO, die auf den verschiedenen Definitionen beruhen:

    • Im Epidemiologischen Bulletin des RKI wird definiert: „Ein Kreis wird als FSME-Risikogebiet definiert, wenn die Anzahl der übermittelten FSME-Erkrankungen in mindestens einem der 18 Fünfjahreszeiträume im Zeitraum 2002 – 2023 im Kreis ODER in der Kreisregion (bestehend aus dem betreffenden Kreis plus allen angrenzenden Kreisen) signifikant (p < 0,05) höher liegt als die bei einer Inzidenz von 1 Erkrankung pro 100.000 Einwohner erwartete Fallzahl“ (Robert Koch-Institut, 2024).
    • Die WHO schreibt im Positionspapier von 2011 demgegenüber: „In Gebieten, in denen die Krankheit stark endemisch ist (d. h. in denen die durchschnittliche Inzidenz klinischer Erkrankungen vor der Impfung ≥ 5 Fälle/100 000 Einwohner pro Jahr beträgt), was bedeutet, dass ein hohes individuelles Infektionsrisiko besteht, empfiehlt die WHO, die Impfung allen Altersgruppen, einschließlich Kindern, anzubieten“ (Übersetzung des Verfassers) (World Health Organization, 2011).
    • Für die Definition der WHO werden demnach 25 mal mehr FSME-Fälle benötigt, um ein FSME-Risikogebiet zu deklarieren. Zudem scheint die Definition des Robert Koch-Institutes keine veränderte Lage zuzulassen, da bereits ein Hochrisikogebiet vorliegt, wenn ausschließlich bei einem der angegebenen 18 Fünfjahreszeiträume (beispielsweise 2002 bis 2006) der Grenzwert überschritten wird.
    • Während das RKI 180 Risikogebiete ausweist, sind es nach der WHO nur 55.
    • Eine 2023 im Fachjournal Eurosurveillance veröffentlichte Studie mit Daten des Zentralmeldesystems der EU kommt zu dem Ergebnis, dass in den 15 analysierten Ländern nur sehr wenige Regionen (insgesamt 50) die Definition der WHO für ein Risikogebiet erfüllen. Die Grafik (Nr. 1) der Autoren zu den Melderaten der durch Zecken übertragenen Enzephalitisfälle pro 100.000 Einwohner von 2012 bis 2020 kann hier abgerufen werden (Heuverswyn et al., 2023). Den Zahlen der Studie ist zu entnehmen, dass ca. 10 Menschen pro Jahr (in dem untersuchten Zeitraum 2012-2022) an einer FSME in den 15 untersuchten Ländern verstorben sind.

    Abbildung 2: FSME-Risikogebiete in Deutschland nach Definition des RKI. Bei der letzten Aktualisierung am 29. Februar 2024 hat das RKI zwei neue Risikogebiete ausgewiesen (Robert Koch-Institut, 2024). Zur Vergrößerung hier klicken.

     

    Abbildung 3: Vergleich der nach RKI und WHO definierten Risikogebiete. Die hier in Rot dargestellten Landkreise sind Risikogebiete nach der Definition der WHO, nach der über 5 Fälle pro 100.000 Einwohner und pro Jahr nötig sind (Rabe, 2024). Zur Vergrößerung hier klicken.

    • Jährlich gibt es weltweit etwa 10.000-15.000 Fälle, wovon nahezu die Hälfte aus Russland stammt. Die am stärksten betroffenen Regionen in Europa befinden sich in Österreich, Süddeutschland (vor allem Bayern, Baden-Württemberg, Hessen, Rheinland-Pfalz), der Tschechischen Republik und Slowenien sowie den baltischen Staaten und den südlichen Teilen Skandinaviens (Chrdle et al., 2016; Robert Koch-Institut, 2022a).
    • Es gibt jährlich einige Dutzend erkannte FSME-Fälle, die von einem endemischen Land in ein anderes importiert wurden. Wie hoch das Risiko von FSME als Reisekrankheit ist, ist unter anderem wegen nicht diagnostizierter oder fehldiagnostizierter Fälle schwer quantifizierbar, wie Übersichtsarbeiten zeigen (Chrdle et al., 2016; Steffen, 2016).
    • Die in Europa in den letzten drei Jahren gestiegene Anzahl an FSME-Fällen sei hauptsächlich auf den Einsatz von non-pharmazeutischen Interventionen und die daraus resultierende Veränderung der Verhaltensweisen (z. B. vermehrter Aufenthalt in Gärten und Spaziergänge in Wäldern sowie Outdoor-Aktivitäten) während der COVID-19-Pandemie zurückzuführen (Nygren et al., 2022a; Heuverswyn et al., 2023).
    • In endemischen Gebieten sind im Durchschnitt 1-3 % der Zecken mit FSME infiziert (Kaiser, 2016).
    • Bei bodennahen Temperaturen über 5 Grad Celsius und Wochenmitteltemperaturen von über 15 Grad Celsius, wie sie von Sommer bis Herbst üblich sind, können sich die Viren besser vermehren, was zu einer höheren Virusdosis und einer höheren relativen Wahrscheinlichkeit für eine FSME-Erkrankung pro Zeckenstich führt (Daniel et al., 2018).
  • FSME: Die Impfung

    Die Impfstoffe

    • Es sind zwei Impfstoffe in Deutschland und den meisten anderen europäischen Ländern zugelassen: FSME-IMMUN® und ENCEPUR®. Sie basieren auf europäischen Stämmen des Virus (World Health Organization, 2011).
    • Zwei weitere Impfstoffe (TBE vaccine Moscow (TBE-Moscow) und EnceVir) werden in Russland produziert. Sie basieren auf fernöstlichen Stämmen (World Health Organization, 2011).
    • Bei ENCEPUR® handelt es sich um einen Adsorbatimpfstoff (ein Antigen wird an ein Adjuvanz gebunden) und bei FSME-IMMUN® um einen Ganzvirusimpfstoff (ganzes Virus, das abgetötet wurde).

    Impfstoffname

    Komponenten

    Verabreichung

    Inhaltsstoffe

    FSME-IMMUN Erwachsene®(alle Hersteller)

    FSME (inaktivierter Ganzvirus-Impfstoff)

    Mono

    Eine Dosis (0,5ml) enthält: Frühsommer-Meningoenzephalitis-Virus Stamm Neudörfl (2,4μg) adsorbiert an hydratisiertes Aluminiumhydroxid (0,35mg Al3+) und vermehrt durch Hühnerembryonal-Fibroblastenzellen (CEF-Zellen); sonstige Bestandteile: Humanalbumin, Natriumchlorid, Natriummonohydrogenphosphat-Dihydrat, Kaliumdihydrogenphosphat, Wasser für Injektionszwecke, Sucrose, hydratisiertes Aluminiumhydroxid

    FSME-IMMUN Junior® (alle Hersteller)

    FSME (inaktivierter Ganzvirus-Impfstoff)

    Mono

    Eine Dosis (0,25ml) enthält: Frühsommer-Meningoenzephalitis-Virus Stamm Neudörfl (1,2μg) adsorbiert an hydratisiertes Aluminiumhydroxid (0,17mg Al3+) und vermehrt durch Hühnerembryonal-Fibroblastenzellen (CEF-Zellen); sonstige Bestandteile: Humanalbumin, Natriumchlorid, Natriummonohydrogenphosphat-Dihydrat, Kaliumdihydrogenphosphat, Wasser für Injektionszwecke, Sucrose, hydratisiertes Aluminiumhydroxid

    ENCEPUR Erwachsene® (alle Hersteller)

    FSME (Adsorbat-Impfstoff)

    Mono

    Eine Dosis (0,5ml) enthält: Inaktiviertes FSME-Virus Stamm K23 (1,5μg) adsorbiert an hydratisiertes Aluminiumhydroxid (0,3-0,4mg Al3+) und vermehrt durch primäre Hühnerfibroblasten-Zellkulturen (PCEC); enthält Spuren von Formaldehyd, Chlortetracyclin, Gentamicin und Neomycin und Rückstände von Eiern und Hühnerproteinen; sonstige Bestandteile:Trometamol, Sucrose, Natriumchlorid, Wasser für Injektionszwecke

    ENCEPUR Kinder® (alle Hersteller)

    FSME (Adsorbat-Impfstoff)

    Mono

    Eine Dosis (0,25ml) enthält: Inaktiviertes FSME-Virus Stamm K23 (0,75μg) adsorbiert an hydratisiertes Aluminiumhydroxid (0,15-0,20mg Al3+) und vermehrt durch primäre Hühnerfibroblasten-Zellkulturen (PCEC); enthält Spuren von Formaldehyd, Chlortetracyclin, Gentamicin und Neomycin und Rückstände von Eiern und Hühnerproteinen; sonstige Bestandteile:Trometamol, Sucrose, Natriumchlorid, Wasser für Injektionszwecke

    Tabelle 2: In Deutschland zugelassene Impfstoffe gegen FSME und deren Inhaltsstoffe (Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte, 2021a, 2021b, 2023a, 2023b). Neomycin, Gentamicin und Chlortetracyclin sind Antibiotika, die in Spuren vorkommen können. Sucrose wird als Stabilisator verwendet.

    • Die Durchimpfungsrate und Risikowahrnehmung zu FSME in Europa ist sehr heterogen und wahrscheinlich stark abhängig davon, ob die jeweilige Region als endemisch erklärt worden ist. Eine Umfrage mit 51.478 Teilnehmern aus 20 europäischen Ländern zeigt auf, dass das Bewusstsein für Impfstoffe wie Influenza (83-98 %), Tetanus (72-92 %) oder Masern (79-96 %) selbst in endemischen Ländern höher ist als bei der FSME-Impfung (56-74 % in endemischen Ländern und 12-30 % in nicht-endemischen Ländern). Die Durchimpfungsrate weist mit 7 bis 81 % eine sehr hohe Spannweite in endemischen Ländern auf. In nicht endemischen Ländern ist die Durchimpfungsrate mit 1-8 % einheitlicher, aber auch wesentlich niedriger. Die Autoren plädieren europaweit für regionale anstatt nationale Impfstrategien (Pilz et al., 2023).
       

    Impfschema

    FSME-IMMUN®

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    ENCEPUR®

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    • Eine Impfung ist möglich ab einem Lebensalter von einem Jahr (Paul-Ehrlich-Institut, 2023).
    • Ein Schnellverfahren ist möglich, bei dem die zweite und dritte Impfung 7 und 21 Tage nach der ersten erfolgen und eine vierte nach 12-18 Monaten gegeben werden sollte.

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    • Drei Jahre nach der letzten Impfung der Grundimmunisierung sollte eine Auffrischung erfolgen, danach alle 5 Jahre (bzw. auch alle 3 Jahre für Menschen über 50/60 Jahren).
       

    Impfschema

    FSME-IMMUN®

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    ENCEPUR®

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    • Eine Impfung ist möglich ab einem Lebensalter von einem Jahr (Paul-Ehrlich-Institut, 2023).
    • Ein Schnellverfahren ist möglich, bei dem die zweite und dritte Impfung 7 und 21 Tage nach der ersten erfolgen und eine vierte nach 12-18 Monaten gegeben werden sollte.

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    • Drei Jahre nach der letzten Impfung der Grundimmunisierung sollte eine Auffrischung erfolgen, danach alle 5 Jahre (bzw. auch alle 3 Jahre für Menschen über 50/60 Jahren).
       

    Wirksamkeit

    • Die Wirksamkeit der Impfstoffe hinsichtlich der Vermeidung von Krankheit wurde nicht in randomisiert kontrollierten Studien (RCTs) getestet, sodass keine Aussage über den Effekt der Impfung auf das Auftreten der Symptome der Krankheit getroffen werden kann (World Health Organization, 2011).
    • Wie bei anderen Impfungen auch, wird die Wirksamkeit der FSME-Impfung über das Messen von Antikörpern bewertet (World Health Organization, 2011).
    • Es gibt Hinweise darauf, dass eine Kombination der beiden verfügbaren Impfstoffmarken einen starken Einfluss auf die Neutralisationstiter hat, da so eine breitere genotypische Abdeckung der FSME-EU-Stämme erzielt wird. Im Sinne der Impfstrategie könnte dies die serologische Schutzwirkung verbessern und damit auch ökonomisch sinnvoll sein (Bestehorn-Willmann et al., 2023).
    • Im Jahr 2020 waren von 706 übermittelten FSME-Fällen 62 (9 %) geimpft. Davon lagen bei 50 Fällen ausreichend Informationen zum Impfstatus vor, von denen 11 (22 %) nach der Definition der STIKO ausreichend geimpft waren (Robert Koch-Institut, 2021).
    • Ein Cochrane Review untersuchte mehrere Studien, die zwar aufgrund fehlender Daten nicht die klinische Wirksamkeit der Impfstoffe betrachteten, aber eine Serokonversionsrate von über 87 % berichteten (Demicheli et al., 2009).
    • Die einzigen Daten, die Rückschlüsse auf eine Wirksamkeit der Impfungen hinsichtlich der Vermeidung von Krankheit haben, basieren auf Beobachtungen in Österreich. Dort lag 1981 vor Einführung der Impfungen die FSME-Rate bei 600 Fällen pro Jahr. Nach der flächendeckenden Impfung von bis zu 90 % der Bevölkerung, wurden nur noch 40-60 Fälle in den Jahren 1999-2001 berichtet, sodass in Hochrisikogebieten wie Österreich auch eine hohe klinische Wirksamkeit erwartet werden kann (Kunz, 2003).
    • Ein systematisches Review von November 2023 zeigt auf, wie dünn die Evidenz zur Wirksamkeit der FSME-Impfung in Europa hinsichtlich der Vermeidung einer Erkrankung ist: Von 502 gefundenen Studien im Suchzeitraum von 2003 bis 2023 konnten nur 12 Studien als relevant identifiziert werden (eine weitere Studie bezog sich auf FSME-Infektionen, die durch Nahrungsmittel wie Milch übertragen wurden). Hiervon waren nur zwei Studien Fall-Kontroll-Studien, es gab jedoch keine einzige (!) Fall-Kontroll-Studie mit test-negativem Design und auch keine Kohortenstudie, also Studien mit der höchsten externen Validität. Lediglich vier Studien berechneten die Impfeffektivität gegen Spätfolgen wie Hospitalisierung oder Tod. Zusammengenommen implizieren die Daten aus vier verschiedenen Ländern (Lettland, Österreich, Schweiz, Tschechien) mit jeweils mehreren Jahren an Untersuchungszeiträumen, dass einige hundert Hospitalisierungen und einige Dutzend Todesfälle verhindert wurden (Angulo et al., 2023).
    • Nach einer Boosterimpfung scheinen die Antikörperspiegel für mehr als 6 Jahre (Paulke-Korinek et al., 2009) bzw. mehr als 8 Jahre (Kollaritsch et al., 2012) stabil zu sein. Dabei treten Durchbruchinfektionen unabhängig vom zeitlichen Abstand zur letzten Impfung auf. Auch Studien von deutschen Forschern kommen mittlerweile zu dem Ergebnis, dass die hohe Impfeffektivität Entscheidungsträger dazu veranlassen könnte, das Auffrischungsintervall auf 10 Jahre zu erhöhen – unabhängig vom Alter der zu impfenden Person (Nygren et al., 2022b; Schelling et al., 2024).
    • In einer schweizerischen Fall-Kontroll-Studie, in der Daten zu FSME-Impfungen und FSME-Erkrankungen bei Kindern und Jugendlichen im Zeitraum von 2005 bis 2022 gesammelt wurden, konnte eine Impfstoffeffektivität von 66 % für ein bis zwei Dosen und über 90 % für drei Dosen berechnet werden. Auch in dieser Studie zeigte sich, dass ein guter Impfschutz bis zu 10 Jahre besteht, wodurch die schweizerische, nicht aber die deutsche Impfempfehlung gestützt wird (Zens et al., 2022).
    • Menschen, die älter als 50 Jahre sind, haben geringere Antikörperspiegel nach der Boosterimpfung und ggf. auch einen kürzeren Impfschutz (Rampa et al., 2020).
    • Vor allem aufgrund der geringeren Wirksamkeit der Impfstoffe in den höheren Altersgruppen, den unbekannten Wirkmechanismen der zugelassenen Impfstoffe und der steigenden Verbreitung von FSME wird eine Überarbeitung der Impfstoffe und Impfstrategien gefordert (Kubinski et al., 2020).

    Number Needed To Vaccinate:

    • Der beratende Ausschuss für Impfpraktiken (ACIP) der CDC kommt für die FSME-Impfstoffe als Reiseimpfung zu dem Ergebnis: „Eine Kosten-Wirksamkeits-Analyse (CEA) für die FSME-Impfung von Reisenden wurde bisher nicht durchgeführt. Die meisten Reiseimpfstoffe sind nicht kosteneffektiv. Bei FSME ist die Zahl der US-Reisenden, die geimpft werden müssten, um einen Fall zu verhindern, sehr hoch, so dass die FSME-Impfung wahrscheinlich nicht kosteneffektiv ist“ (Centers for Disease Control and Prevention, 2023).
    • Abgesehen davon, dass die Number Needed To Vaccinate (NNV) - wie vom ACIP beschrieben - sehr hoch sein muss, kann diese aufgrund der ungenügenden Studienlage nicht sicher bestimmt werden.
       

    Nebenwirkungen

    • In randomisiert-kontrollierten Studien und den Zulassungsstudien konnten laut WHO keine schweren Nebenwirkungen beobachtet werden (World Health Organization, 2011).

    Erwachsene

     

    FSME-IMMUN Erwachsene®

    ENCEPUR Erwachsene®

    Sehr häufig (≥ 1/10)

    Übelkeit, Reaktionen an der Injektionsstelle: z. B. Schmerzen

    Kopfschmerzen, Myalgie, Schmerzen an der Einstichstelle, Unwohlsein

    Häufig (≥ 1/100 bis < 1/10)

    Kopfschmerzen, Erbrechen, Myalgie, Arthralgie, Müdigkeit, Krankheitsgefühl

    Übelkeit, Arthralgie, Fieber > 38°C, Erythem / Ödem an der Einstichstelle, grippeähnliche Beschwerden

    Gelegentlich (≥ 1/1.000 bis < 1/100)

    Lymphadenopathie, Pyrexie, Blutung an der Injektionsstelle

    Erbrechen

    Selten (≥ 1/10.000 bis < 1/1.000)

    Überempfindlichkeit, Schläfrigkeit, Schwindel, Durchfall, Bauchschmerzen, Reaktionen an der Injektionsstelle wie: Rötung / Verhärtung / Schwellung / Juckreiz / Missempfindungen / Wärmegefühl; Post-Marketing-Surveillance: Herpes Zoster, Auftreten oder Verschlimmerung von Autoimmunerkrankungen (z. B. Multiple Sklerose), anaphylaktische Reaktion, Demyelinisierende Erkrankungen (z. B. akute disseminierte Enzephalomyelitis, Guillain-Barré-Syndrom, Myelitis, Myelitis transversa), Enzephalitis, Krämpfe, aseptische Meningitis, Meningismus, Störungen der Sinnesempfindungen und Bewegungsstörung (Gesichtslähmung, Lähmung/Parese, Neuritis, Hypästhesie, Parästhesie), Geruchsverlust (Vodicka, 2010), Neuralgie, Sehnerventzündung, Benommenheit, Sehverschlechterungen, Lichtscheu, Augenschmerzen, Tinnitus, Tachykardie (Herzrasen), Dyspnoe (Atemnot), Urtikaria, Hautausschlag, Juckreiz, Dermatitis, Erythem, Hyperhidrosis, Rückenschmerzen, Gelenkschwellung, Nackenschmerzen, muskuloskelettale Steifigkeit (einschließlich Nackensteifigkeit), Schmerzen in den Extremitäten, Gangstörung, Schüttelfrost, grippeähnliche Symptome, Asthenie, Ödeme, Bewegungseinschränkung eines Gelenkes an der Injektionsstelle wie Gelenkschmerz, Knötchen und Entzündung

     

    Ohne Angabe der Häufigkeit / Post-Marketing-Surveillance

     

    Lymphadenopathie, Parästhesie, Schwindel, Präsynkope, Synkope, Durchfall, Granulom an der Injektionsstelle, Müdigkeit, Asthenie, Allergische Reaktionen wie generalisierte Urtikaria, Angioödem, Stridor, Dyspnoe, Bronchospasmus, Hypotonie und andere Kreislaufreaktionen, möglicherweise einhergehend mit vorübergehenden, unspezifischen Sehstörungen, sowie vorübergehende Thrombozytopenie, die auch schwer ausgeprägt sein kann.

    Tabelle 2: Nebenwirkungen der Impfstoffe FSME-IMMUN® Erwachsene und ENCEPUR Erwachsene (Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte, 2021a, 2023a).

    Kinder

     

    FSME-IMMUN Junior®

    ENCEPUR Kinder®

    Sehr häufig (≥ 1/10)

    Reaktionen an der Injektionsstelle, z. B. Schmerzen, Fieber (bei jüngeren Kindern)

    Kopfschmerzen bei Kindern im Alter ab 3 Jahren, Schläfrigkeit bei Kindern im Alter von weniger als 3 Jahren, Schmerzen an der Injektionsstelle, Fieber > 38ºC bei Kindern im Alter von 1 bis 2 Jahren

    Häufig (≥ 1/100 bis < 1/10)

    Kopfschmerz, Schwellung / Verhärtung / Rötung an der Injektionsstelle, Krankheitsgefühl, Übelkeit, Erbrechen, verminderter Appetit, Unruhe, Schlafstörungen (bei jüngeren Kindern), Myalgie, Fieber (bei älteren Kindern)

    Übelkeit, Myalgie, Arthralgie, Fieber > 38ºC bei Kindern im Alter von 3 bis 11 Jahren, grippeähnliche Symptome (einschließlich Hyperhidrose, Rigor), Erythem / Ödem an der Injektionsstelle, Unwohlsein, Lethargie

    Gelegentlich (≥ 1/1.000 bis < 1/100)

    Lymphknotenschwellungen, Bauchschmerzen, Arthralgie, Schüttelfrost

     

    Selten (≥ 1/10.000 bis < 1/1.000)

    Juckreiz an der Impfstelle, Urtikaria, anormale und verminderte Wahrnehmung wie Kribbeln oder Taubheitsgefühl entlang der Nervenbahnen, Benommenheit, Schwindel, Durchfall, Verdauungsstörungen (Dyspepsie); Post-Marketing-Surveillance: anaphylaktische Reaktion, Überempfindlichkeitsreaktion, Enzephalitis, Krämpfe (einschließlich Fieberkrämpfe), Meningismus, Polyneuropathie, Bewegungsstörungen (Halbseitenlähmungen, halbseitige Gesichtslähmungen, vollständige Lähmungen, Neuritis), Guillain-Barré-Syndrom, Sehverschlechterungen, Photophobie, Augenschmerzen, Tinnitus, Dyspnoe, Hautausschlag (erythematös, makulär-papulär, vesikulär), Erythem, Juckreiz, Hyperhidrosis, Nackenschmerzen, muskuloskelettale Steifigkeit (einschließlich Nackensteifigkeit), Schmerzen in den Extremitäten, Gangstörung, grippeähnliche Symptome, Asthenie, Ödeme

     

    Ohne Angabe der Häufigkeit / Post-Marketing-Surveillance

     

    Lymphadenopathie, allergische Reaktionen (z. B. generalisierte Urtikaria, Erythema exsudativum multiforme, Anschwellen der Schleimhäute, Stridor, Dyspnoe, Bronchospasmus, Hypotonie und vorübergehende Thrombozytopenie), Parästhesie (z. B. Taubheit, Kribbeln), Fieberkrämpfe, Synkope, Myalgie und Arthralgie im Nackenbereich (kann auf Meningismus hindeuten), Granulom an der Injektionsstelle, gelegentlich mit Serombildung

     

    Tabelle 3: Nebenwirkungen der Impfstoffe FSME-IMMUN 0,25 ml Junior® und ENCEPUR Kinder® (Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte, 2021b, 2023b).
     

    Weiterführendes

    • Die WHO empfiehlt in Regionen mit einer Inzidenz von 5 Fällen pro 100.000 Einwohnern eine flächendeckende Impfung ab dem Alter von einem Jahr (WHO, 2011).
    • Für nicht-endemische Gebiete (Inzidenz <5/100.000) sollten nur Risikogruppen (z. B. >50 Jahre) geimpft werden (WHO, 2011).
  • FSME: Die STIKO-Empfehlungen

    Die Empfehlungen

    Die STIKO empfiehlt Personen eine Impfung, die

    • in Risikogebieten leben,
    • durch die Arbeit exponiert sind oder
    • in endemische Gebiete einreisen (s. Epidemiologisches Bulletin 14/2023).

    Dabei gilt laut STIKO der Grundsatz: „Jede Impfung zählt.“

    • Es solle nach Fachinformationen geimpft werden – eine angefangene Grundimmunisierung könne jedoch zu jedem Zeitpunkt fortgesetzt werden, d. h. die Grundimmunisierung müsse nicht erneut erfolgen, wenn die Auffrischungsimpfung erst Jahre nach dem empfohlenen Impfzeitpunkt verabreicht würde.
    • Die Auffrischungsimpfung biete laut STIKO einen Schutz von 3 bis 5 Jahren.
    • Die Saisonalität (April bis November) solle beachtet werden.

    (Robert Koch-Institut, 2023a, 2023c)
     

    Kritik an den STIKO-Empfehlungen

    • Der größte Kritikpunkt ist das Fehlen von randomisierten kontrollierten Studien, wodurch mit hoher interner Validität die Wirksamkeit der Impfstoffe erfasst werden könnte.
    • Bisher wenig beachtet, ist auch die Rolle des Alters nicht zu vernachlässigen: Ein systematisches Review von 2020 hat bestätigt, dass die humorale Immunreaktion signifikant geringer ist, wenn die Impfung im Alter von über 50 Jahren verabreicht wird. Ebenso verhält es sich mit immunsupprimierten Personen (Rampa et al., 2020). Darauf weist die STIKO in ihren Impfempfehlungen aber nicht hin (Robert Koch-Institut, 2023a).
    • Insbesondere für Kinder und Jugendliche muss aufgrund des 10-fach geringeren Risikos für FSME sowie des Nebenwirkungsprofils der vorhandenen Impfstoffe eine individuelle Nutzen-Risiko-Abwägung stattfinden.
    • Die Evidenz mehrt sich, dass durch Auffrischungsimpfungen die Antikörperspiegel für bis zu 10 Jahren stabil gehalten werden. Dadurch kann das Impf-Intervall deutlich verlängert werden als derzeit von der STIKO empfohlen (alle 5 Jahre).
    • Neben der Impfung stehen weitere präventive und effektive Schutzmaßnahmen vor FSME zur Verfügung.

    Insbesondere die unterschiedlichen Definitionen von Risikogebieten durch RKI und WHO führen zu Konflikten in der Bewertung der Impfstoffe:

    • Laut WHO sollten nur Risikogruppen in Regionen geimpft werden, in denen es ≥ 5 Fälle pro 100.000 Einwohner und Jahr gibt. Dagegen stützt sich die Impfempfehlung der STIKO auf die Definition des RKI (> 1 Erkrankung pro 100.000 Einwohner in einem der letzten 17 Fünfjahreszeiträume), wonach es sehr viel mehr Risikogebiete gibt (180 anstatt 55) und die Impfung wesentlich mehr Personen empfohlen wird. Sinnhaftigkeit und Effektivität der STIKO-Empfehlung können somit infrage gestellt werden.
  • Literaturverzeichnis

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Stand: 8. Mai 2024
Nächste Aktualisierung: 8. Mai 2025

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