Erreger

• Humanes Respiratorisches Synzytial-Virus (RSV), einzelsträngiges RNA-Virus mit Doppelmembran aus der Familie der Paramyxoviren und Gattung der Pneumoviren (Robert Koch-Institut, 2015, 2018).
• Ursprünglich wurde das Virus „Chimpanzee Coryza Agent (CCA)“ genannt, da es 1955 durch Experimente an Schimpansen entdeckt und anschließend als Pathogen bestätigt wurde (Beem et al., 1960; Jain et al., 2023).
• Da das Masernvirus ebenfalls zur Familie der Paramyxoviren gehört, besteht eine strukturelle Verwandtschaft zum RS-Virus, die aus immunologischer Perspektive bei einer durchgemachten Masern-Infektion (im Gegensatz zur Impfung) zu einem potentiellen Nestschutz auch bei RSV führen könnte (Weigl et al., 2005).
• Es gibt nur einen RSV-Serotyp, der jedoch in zwei verschiedene Stämme bzw. Gruppen (A und B) eingeteilt wird. Die Unterschiede ergeben sich aus der Struktur des Membranproteins (G-Protein). Beide Stämme zirkulieren gleichzeitig, der Stamm A dominiert laut RKI meistens (Robert Koch-Institut, 2018; Jain et al., 2023).
• Es gibt noch weitere RSV-Arten, darunter das Rinder-RSV (BRSV) und das Mäusepneumonie-Virus (PVM), die den Menschen nicht infizieren. Beim Humanen Respiratorischen Synzytial-Virus (häufig auch als hRSV abgekürzt) ist, wie der Name schon andeutet, der Mensch das einzige Reservoir (Collins & Graham, 2008; Jain et al., 2023).

Abbildung 1: Einzelnes RSV-Partikel, aufgenommen durch Transmissions-Elektronenmikroskopie, Negativkontrastierung. Maßstab = 200 nm (Robert Koch-Institut, 2015).
 

Infektionsmodus

• Die Übertragung erfolgt hauptsächlich über größere Aerosolpartikel bzw. Tröpfchen, aber auch über Schmierinfektionen – dazu zählen Handkontakt, Oberflächen und Gegenstände. Als wichtigste Eintrittspforten gelten die Binde- und Nasenschleimhäute (Robert Koch-Institut, 2018).
• Die Vermehrung erfolgt im Nasen-Rachen-Raum mit einer Inkubationszeit von ca. 4 bis 5 Tagen – die Spannweite beträgt ca. 2 bis 8 Tage. Bedeutend sind dabei Faktoren wie das Alter des Patienten und ob es sich um eine Primär- oder Sekundärinfektion handelt (Collins & Graham, 2008; Jain et al., 2023).
• Die Überlebenszeit des Erregers in respiratorischen Sekreten beträgt auf Händen ca. 20 Minuten, 45 Minuten auf Papierhandtüchern und Baumwollkitteln sowie mehrere Stunden auf Kunststoffmaterialien (z. B. Einmalhandschuhe) sowie Stethoskopen (Robert Koch-Institut, 2018).
• Sowohl Infizierte mit symptomatischem als auch asymptomatischem Verlauf können ansteckend sein, dabei bereits 24 Stunden nach Ansteckung mit einer Dauer von ca. 3 bis 8 Tagen. Frühgeborene, Neugeborene, immundefiziente oder immunsupprimierte Patienten gehören zu der Gruppe, die das RSV noch Wochen nach der Ansteckung ausscheiden können (Robert Koch-Institut, 2018).
• Im Gegensatz zu z. B. Influenza besitzt RSV kein segmentiertes Genom, wodurch es keine Antigenverschiebungen („antigenic shifts“) vornehmen kann, die zu großflächigen Pandemien führen könnten (Kaler et al., 2023).
   

Infektionsverlauf

Der genaue Anteil von asymptomatischen Fällen sowie deren Beitrag in der Verbreitung von RSV ist bisher unzureichend beschrieben worden.

• Anhaltspunkte liefert eine kenianische Kohortenstudie anhand von Tests mit 47 Haushalten und 493 Personen während einer RSV-Epidemie (eine komplette Saison, 26 Wochen). Die 16.928 entnommenen Proben ergaben 205 Infektionsepisoden bei 179 Personen (37,1 %) aus 40 verschiedenen Haushalten. 42 % der 205 RSV-Infektionsepisoden verliefen asymptomatisch. Als unabhängige Prädikatoren wurden Alter, Dauer der Infektionsepisode, Haushaltsgröße, Spitzenviruslast, Prävalenz gleichzeitiger RSV-Infektionen innerhalb des Haushalts, Infektion mit RSV der Gruppe B und frühere RSV-Infektionen festgestellt. Laut den Autoren verbreiten Personen mit einem asymptomatischen Verlauf RSV zwar unwahrscheinlicher weiter, die hohe Prävalenz (42 %) dürfe in ihrem Effekt aber nicht unterschätzt werden (Munywoki et al., 2015).
• Eine groß angelegte Gemeinschaftsstudie über mehrere Altersgruppen hinweg hat bei der Evaluation der Pathogenität 18 verschiedener Atemwegsviren bei den meisten Viren sogar asymptomatische Infektionsraten von über 70 % (auch bei RSV, aber nicht beim Influenzavirus und dem Humanen Metapneumovirus) festgestellt. Dafür wurden 214 Probanden von Herbst 2016 bis Frühjahr 2018 wöchentlich in New York City auf Atemwegsviren getestet. Kinder wiesen grundsätzlich am meisten Symptome auf (Galanti et al., 2019).
• Serologische Studien kommen zu dem Schluss, dass die von Kleinkindern, älteren Erwachsenen aber auch anderen Hochrisiko-Gruppen produzierten Antikörper ungenügend sind und daher häufigere, aber auch schwerere symptomatische Verläufe die Folge sind (Malloy et al., 2013; Kaler et al., 2023).
• Das RKI stellt fest: „Bei Erwachsenen sind RSV-Infektionen vermutlich unterdiagnostiziert, weil sie oft asymptomatisch oder als unkomplizierte Infektion der oberen Atemwege verlaufen“ (Robert Koch-Institut, 2018).

Der typische Verlauf einer RSV-Infektionen unterscheidet sich je nach Population.

• Die Anfangssymptome sind bei allen Gruppen ähnlich, der Krankheitsverlauf jedoch unterschiedlich: Wenige Tage nach der Exposition macht sich die Infektion durch leichte bis mäßige Nasenverstopfung, leichtes Fieber gefolgt von Husten bemerkbar. Grundsätzlich unterscheidet sich die RSV-Infektion zu Beginn kaum von anderen Erregern, die die oberen Atemwege befallen.
• Bei Säuglingen und jüngeren Kindern tritt RSV als Laryngotracheitis („Pseudokrupp“) oder Pharyngitis (mindestens ¼ aller Fälle) bei Entzündung der oberen Atemwege auf. Bei einem Drittel der Fälle weitet sich die Infektion auf die unteren Atemwege aus. Am ehesten folgt dann eine virale Bronchiolitis, aber auch Lungenentzündung oder Laryngotracheitis sind möglich. Häufig werden auch Apnoen beobachtet, was einen wichtigen Marker für die Krankenhauseinweisung darstellt. Bei der Hälfte der Betroffenen wird Erbrechen festgestellt. Auch Appetitlosigkeit und Dehydrierung sind möglich, was das Risiko für eine Krankenhauseinweisung weiter erhöhen kann.
• Bei älteren Kindern und Erwachsenen tritt RSV typischerweise als eine Infektion der oberen Atemwege auf, die nur sehr selten schwer verläuft.
• Bei Älteren und immungeschwächten Erwachsenen manifestiert sich RSV ähnlich symptomatisch bzw. vorerst unspezifisch wie bei Säuglingen, jedoch meist schwerwiegender und mit einer höheren Wahrscheinlichkeit der Beteiligung der unteren Atemwege. Häufig kommt es zu einer späten Diagnose, da Betroffene die unspezifischen Symptome mit Grippe oder Erkältung in Verbindung bringen.
• Obwohl die verursachten Symptome je nach Population recht unterschiedlich sein können, bleibt der zeitliche Verlauf relativ ähnlich – i. d. R. zeigen Infizierte 4 bis 7 Tage nach RSV-Exposition die ersten Anzeichen und nach etwa zwei Wochen erfolgt entweder die Abheilung oder die Einlieferung ins Krankenhaus aufgrund von RSV-bedingten Komplikationen (s. unten).

(Kaler et al., 2023)

Zur Mortalität:

• Ein systematisches Review mit Meta-Analyse gibt die gepoolte Fallsterblichkeit (CFR) für Kinder in den ersten zwei Lebensjahren aus lateinamerikanischen Ländern mit etwa 1,74 % an (Bardach et al., 2014). Die CFR fällt dabei höher aus, wenn nur jüngere Kinder einbezogen werden, und niedriger, wenn auch ältere Kinder einbezogen werden. Ein systematisches Review zur Sterblichkeit von US-amerikanischen Kindern ergab mit 0 % bis 1,7 % eine recht große Spannweite der Fallsterblichkeit, da keine der einbezogenen Studien über eine systematische Teststrategie verfügte, Mortalitätsraten nicht berichtet wurden und sich die Falldefinitionen für RSV unterschieden (Bylsma et al., 2022). Generell wird von einer geringeren CFR in Industrieländern und einer höheren CFR in Entwicklungsländern ausgegangen, unter anderem aufgrund der Qualität der Versorgung (Li et al., 2022). Außerdem besteht eine höhere Sterblichkeitsrate für Säuglinge durch RSV als durch Influenza (5 Mal höher bei Kindern unter 12 Monate), wie eine Querschnittstudie mit Daten von 1999 bis 2018 aus den USA ergab (Hansen et al., 2022). Das RKI gibt die Fallsterblichkeit bei gesunden Kindern mit 0,2 % an, bei Frühgeborenen mit 1,2 %, bei Kindern mit bronchopulmonaler Dysplasie mit 4,1 % und bei Kindern mit angeborenem Herzfehler mit 5,2 % (Robert Koch-Institut, 2018).
• Durch die Seltenheit von Todesfällen bei gesunden Erwachsenen (0,1/100.000 Einwohner in Industrieländern und 0,3/100.000 in Entwicklungsländern bei Personen zwischen 18 und 49 Jahren), lässt sich die Fallsterblichkeit nicht sicher bestimmen. RSV zeigt sowohl bei den Hospitalisierungs- als auch Mortalitätsraten eine klassische U-förmige Altersstruktur (Cong et al., 2023).
• Laut einem im Journal vaccines veröffentlichten systematischen Review mit Meta-Analyse, das 16 analysierte Studien mit überwiegend guter Datenqualität und insgesamt 762.084 ältere Studienteilnehmer umfasst, ist die Hospitalisierungs- und Sterblichkeitsrate bei Influenza und RSV ähnlich (Maggi et al., 2022). Die krankenhausbezogene Fallsterblichkeit (hCFR) wird mit 6,1 % angegeben und die RSV-bedingten Todesfälle in allen Industrieländern wird 2019 auf 22.000 bis 47.000 geschätzt (Li et al., 2023). Die Sterblichkeitsraten variieren, hängen jedoch stark mit Komorbiditäten und dem Aufenthalt in Langzeitpflegeeinrichtungen zusammen (Shi et al., 2022; Rozenbaum et al., 2023).
• Bei Älteren wird von einer höheren Sterblichkeit ausgegangen als bei Säuglingen und jüngeren Kindern (Hansen et al., 2022).

Abbildung 2: Flussdiagramm zur Darstellung des Infektionsverlaufes einer RSV-Infektion bei (Klein-)Kindern und (älteren) Erwachsenen, eigene Darstellung.
 

Komplikationen

Neugeborene und Säuglinge:

Tabelle 1: Häufigste bis seltenste Komplikationen einer schweren RSV-Infektion bei Neugeborenen/Säuglingen; in Anlehnung an Kaler et al. (2023).

(Immunkompromittierte) Erwachsene und Ältere:

• Lungenentzündung
• Versagen der Atemwege
• COPD-Exazerbationen
• Exazerbationen der Herzinsuffizienz (Congestive Heart Failure)
• Asthma Exazerbationen
• Bronchiolitis
• Hypoxämie

(Kaler et al., 2023)

Mögliche Folgen:

• Durch Beobachtungsstudien wurde ein Zusammenhang zwischen primären RSV-Infektionen (mit Beteiligung der unteren Atemwege) im frühen Lebensalter und Atemwegsanomalien (z. B. Asthma) im späteren Lebensalter hergestellt. Da eine RSV-Infektion in den ersten Lebensjahren jedoch universell ist, gibt es keine nicht-infizierte Kontrollgruppe. Diese Hypothese lässt sich somit weder validieren, noch falsifizieren. (Long et al., 1995).
• Ein 2020 veröffentlichtes systematisches Review zu Folgen einer RSV-Infektion der unteren Atemwege bei Kindern kommt zudem zu dem Schluss, dass bisherige Studien durch die Heterogenität der Lungenfunktionstests, unterschiedliche Altersgruppen und die Methoden bei der Berichterstattung Effektschätzungen unmöglich machen. Kinder mit einer RSV-Infektion der unteren Atemwege hätten oft abnormale Lungenfunktionstests. Die Evidenz dazu sei aber „nicht überwältigend“ und „widersprüchlich“ (Verwey et al., 2020).
• Ein weiteres 2020 veröffentlichtes systematisches Review hat vorhandene Studien zur Rolle einer RSV-Infektion im frühen Lebensalter bei wiederkehrendem Keuchen („wheezing“) und Asthma ausgewertet. Als limitierend wurden insbesondere die unterschiedlichen Definitionen für Keuchen und Asthma in den verschiedenen Studien beschrieben. Trotz vielzähliger Störfaktoren konnten die Autoren einen Zusammenhang feststellen: Für wiederkehrendes Keuchen bei Kindern im Alter von 0 bis 36 Monaten, im Alter von 36 bis 72 Monaten und im Alter von 73 bis 144 Monaten; für Asthma bei Kindern im Alter von 73 bis 144 Monaten. Dabei wird betont: „Der Zusammenhang zwischen einer RSV-Infektion im Säuglingsalter und späterem rezidivierendem Keuchen und Asthma im Kindesalter muss nicht unbedingt auf eine Kausalität hinweisen. Bevor auf eine Kausalität geschlossen werden kann, sollten zunächst andere Kriterien in Betracht gezogen werden“ (Shi et al., 2020).
   

Pathogenese

• Nach Eindringen des Erregers über die Nasen-Rachen-Schleimhaut oder die Bindehaut breitet er sich vergleichsweise schnell in den Atemwegen aus. Dort nutzt er apikale Flimmerepithelzellen zur Vermehrung (Jain et al., 2023). Die Infektion bleibt normalerweise auf diese oberflächlichen Zellen des Atemwegsepithels beschränkt (Collins & Graham, 2008).
• Mithilfe des RSV-G-Glykoproteins bindet der Erreger an die zellulären Rezeptoren. Durch das RSV-F-Fusionsglykoprotein erreicht er eine Verschmelzung mit der Wirtsmembran, sodass er das Nukleokapsid zur intrazellulären Replikation einschleusen kann (Collins & Graham, 2008; Jain et al., 2023).
• Die Verschmelzung der Zellen führt zur Bildung von Riesenzellen mit mehreren Zellkernen, sogenannten Synzytien, daher auch der Name Respiratorisches Synzytial-Virus. Sie werden vom Erreger für die Übertragung von Zelle zu Zelle benötigt. Synzytien von Epithelzellen wirken pathologisch, da sie die Integrität der Atemwege verändern (McNamara & Smyth, 2002; Bergeron & Tripp, 2021).
• Es gibt weitere Proteine, die eine wesentliche Rolle bei der Infektion mit RSV spielen, etwa als Virulenzfaktor (SH-Protein), für die Morphogenese und Replikation (L- und M-Protein) oder als Kofaktor (P-Protein) (Kaler et al., 2023).
   

Prävention

• Zur aktuell sehr rasanten Situation der RSV-Impfstoffe s. hier.
• Zur passiven Immunisierung stehen seit 1999 intramuskulär zu verabreichende monoklonale Antikörper (Palivizumab) gegen das RSV-F-Protein zur Verfügung. Nach der AWMF-Leitlinie ist Palivizumab nur für Risikogruppen (Frühgeborene im ersten Lebensjahr und Frühgeborene im zweiten Lebensjahr mit behandlungsbedürftiger, bronchopulmonaler Dysplasie) zugelassen(Deutsche Gesellschaft für Pädiatrische Infektiologie e.V. et al., 2018).
• Effektive non-pharmakologische-Maßnahmen umfassen – wie bei anderen Atemwegserkrankungen auch – Vermeidung von engem Kontakt, regelmäßige Reinigung kontaminierter Flächen, Händewaschen mit Seife für mindestens 20 Sekunden und Bedecken von Nase und Mund (z. B. durch die Armbeuge) bei Niesen oder Husten (Kaler et al., 2023).
• Insbesondere Krankenhauspersonal sollte Schutzkittel, Einmalhandschuhe und geeigneten Atemschutz tragen, um einer Übertragung vorzubeugen (Robert Koch-Institut, 2018).
   

Prognose

• Eine zeitnahe Diagnostik und passive Immunprophylaxe verringern das Risiko für einen schweren Verlauf (Robert Koch-Institut, 2018).

Laut einer systematischen Literaturrecherche mit Meta-Analyse, die in vier Datenbanken 20 Studien nach GRADE-Kriterien mit guter Qualität gefunden hat, konnten von 18 untersuchten Risikofaktoren nur 8 als statistisch signifikant für die Entwicklung einer RSV-Infektion mit Beteiligung der unteren Atemwege identifiziert werden:

• Frühgeburtlichkeit
• Niedriges Geburtsgewicht
• Männliches Geschlecht
• Geschwister
• Rauchen während der Schwangerschaft
• Atopie in der Vorgeschichte
• Fehlende Stillzeit
• Überfüllung im Haushalt (über 7 Personen)

Bei den übrigen Risikofaktoren (geringes Bildungsniveau der Eltern, Mangelernährung, Passivrauchen, Besuch einer Kindertagesstätte, Luftverschmutzung in Innenräumen, HIV, Mehrfachgeburten, Höhenlage, frühere Krankheiten und fehlendes Leitungswasser im Haushalt) konnten nur Hinweise gefunden, aber keine statistisch signifikante Korrelation hergestellt werden. Bei fehlender Stillzeit und Überfüllung im Haushalt konnte aufgrund unterschiedlicher Definitionen in den untersuchten Studien keine Meta-Analyse durchgeführt werden. (Shi et al., 2015).
 

Therapie

• Bisher gibt es keine direkt wirksame, sondern nur eine unterstützende Behandlung gegen RSV (Robert Koch-Institut, 2018).
• Als antivirale Inhalation steht nur Ribavirin zur Verfügung. In RCTs konnte bisher kein eindeutiger Effekt auf die Beatmungshäufigkeit, die Dauer der intensivmedizinischen Therapie oder des Krankenhausaufenthaltes bei einer RSV-induzierten Erkrankung oder auf die Entwicklung einer Pneumonie nachgewiesen werden. Außerdem verursacht Ribavirin häufige und starke Nebenwirkungen (Anämie, Irritation von Haut, Augen und oberen Atemwegen, Bronchospasmus, Transaminasenanstieg, Insomnie, Depression, Erregbarkeit) sowie hohe Kosten (Rohde et al., 2004; Robert Koch-Institut, 2018; Kaler et al., 2023).
• Kortikosteroide sind bei RSV nicht wirksam, Antibiotika nur bei einer indizierten bakteriellen Koinfektion (Robert Koch-Institut, 2018).
• Bei Krankenhausaufenthalten ist häufig eine unterstützende Therapie mit Flüssigkeitszufuhr, zusätzlichem Sauerstoff und mechanischer Beatmung notwendig (Kaler et al., 2023).
   

Epidemiologie

• RSV ist die weltweit häufigste Ursache für Atemwegsinfektionen bei Säuglingen und zugleich die zweithäufigste Todesursache (nach Malaria) im ersten Lebensjahr. Es wird geschätzt, dass weltweit jährlich 3 Millionen Krankenhausaufenthalte und 120.000 Todesfälle bei Kindern unter 5 Jahren RSV-bedingt sind (Azzari et al., 2021).
• Die weltweite Inzidenz wird mit 48,5 Fälle bzw. 5,6 schwere Fälle pro 1.000 Kinder im ersten Lebensjahr beziffert (Robert Koch-Institut, 2018).
• Mehr als 60 % aller Kinder infizieren sich innerhalb des ersten Lebensjahres mit RSV und nahezu alle Kinder im zweiten Lebensjahr sind mindestens ein Mal mit RSV infiziert (Azzari et al., 2021).
• Neugeborene sind im Gegensatz zu Frühgeborenen durch maternale Antikörper in den ersten 4-6 Wochen vor einer schweren Erkrankung geschützt (Robert Koch-Institut, 2018).
• Hospitalisierungen mit einer RSV-Infektion betreffen etwa doppelt so oft Jungen wie Mädchen (Robert Koch-Institut, 2018).
• Das Virus tritt auf der Nordhalbkugel ähnlich wie Influenza saisonal von November bzw. Anfang Dezember bis April auf und hat seinen Höhepunkt im Februar. Bisher gibt es allerdings keine allgemein anerkannte Methode zur Definition einer RSV-Saison (Robert Koch-Institut, 2018; Azzari et al., 2021; Cai et al., 2022).
• In Deutschland wird die nationale Anzahl an RSV-Infektionen mittels Sentinel-Erhebungen bestimmt und RSV-Saisons werden retrospektiv bewertet (Cai et al., 2022).
• Bisher wurde RSV nicht in den Infektionsepidemiologischen Jahrbüchern des RKI aufgeführt. Am 15. Juni 2023 hat der Deutsche Bundestag einer Änderung des Infektionsschutzgesetzes (IfSG) zugestimmt, mit der eine Meldepflicht für RSV verankert wurde (§ 7, Nr. 38a). Damit müssen Ärzte und Labore künftig jeden direkten oder indirekten Nachweis auf eine RSV-Infektion der Behörde anzeigen (s. RSV: Die Meldepflicht hilft niemandem LINK).
• Von der Saison 2011/2012 bis 2019/2020 (9 RSV-Saisons) wurden in Deutschland insgesamt 33.351 Infektionen von KW 40 bis KW 20 gemeldet. Kinder im Alter von 0 bis 4 Jahren hatten dabei durchschnittlich ca. 2,6 Mal höhere Infektionsraten im Vergleich zu allen anderen Altersgruppen (Cai et al., 2022).
• Anhand von Sentinel-Daten ambulanter Infektionserkrankter im Alter von 0 bis 4 Jahren haben Cai et al. (2022) einen neuen Ansatz entwickelt, um RSV-Saisons sowohl retrospektiv als auch prospektiv zu beschreiben. Die durchschnittliche Länge einer Saison betrug dabei etwa 15 bzw. 17 Wochen.

Abbildung 3: Zeitpunkt der RSV-Epidemiesaison (blau) nach Kalenderwochen von 2011 bis 2021 in Deutschland. In den Pandemiejahren (ab 2020) kam es zu einer Verschiebung der RSV-Saison. Der Peak (Höhepunkt) ist in rot eingefärbt (Cai et al., 2022).

• Sowohl in Deutschland als auch in anderen Ländern wurde seit Beginn der COVID-19-Pandemie eine drastische Reduktion der RSV-Infektionen beobachtet. Mögliche Gründe dafür waren die Einführung von non-pharmazeutischen Interventionen (NPIs) wie Lockdowns und Kontaktbegrenzungen, aber auch mögliche virale Interaktionen zwischen SARS-CoV-2 und RSV. Forscher haben schon 2020 postuliert, dass die Zunahme einer RSV-immunnaiven Bevölkerung in den kommenden RSV-Saisons zu größeren Epidemien führen könnte (Di Mattia et al., 2021; Cai et al., 2022; Abu-Raya et al., 2023).
• In der RSV-Saison 2021/2022 wurde dann wie vermutet eine höhere Hospitalisierungsrate in Deutschland, aber auch in anderen Ländern wie Australien beobachtet. Zudem wurde in einer Studie im UK ein höheres Durchschnittsalter im Vergleich zur Pre-Pandemiezeit (1,8 vs. 0,3 Jahre) festgestellt (Lumley et al., 2022; Tenenbaum et al., 2022).
• Die RSV-Saison 2022/2023 begann in Deutschland wie auch in anderen Ländern ungewöhnlich früh (im Oktober 2022). Im Gegensatz zu COVID-19, das bis dato zu keiner messbaren Morbidität bei Kindern auf Bevölkerungsebene führt, resultierte das frühe und gleichzeitige Auftreten der Influenza und RSV-Welle zu einer kaum zu bewältigenden Herausforderung für das Gesundheitssystem (Buchholz et al., 2023).

• Am 24. Mai 2023 hat der Ausschuss für Humanarzneimittel (Committee for Medicinal Products for Human Use, CHMP) der Europäischen Arzneimittelagentur (EMA) im beschleunigten Bewertungsverfahren ein positives Votum für den Impfstoff Arexvy® abgegeben. Am 6. Juni 2023 folgte die Zulassung für die EU (Europäische Kommission, 2023a).
• Arexvy® ist ein rekombinanter Impfstoff von GlaxoSmithKline Biologicals S.A., der ein Oberflächenprotein des RS-Virus, das gentechnisch verändert wurde, und ein Adjuvans (AS01E) enthält. Zugelassen ist Arexvy® für Menschen ab 60 Jahren.
• Der erste Impfstoff zum Schutz von Säuglingen (Abrysvo®), hergestellt von Pfizer, soll Schwangeren verabreicht werden, um einen künstlichen Nestschutz für die Säuglinge zu erzeugen. Am 24. August 2023 folgte die Zulassung durch die EU Kommission nach der Empfehlung durch CHMP (Europäische Kommission, 2023b).
• Weiterhin sind zwei Passivimpfstoffe zugelassen (Synagis® (Palivizumab) und Beyfortus® (Nirsevimab)).
   

Tabelle 2: In Deutschland zugelassene Einzelimpfstoffe gegen RSV mit ihren Bestandteilen (European Medicines Agency, 2009, 2022, 2023)

* Palivizumab ist ein rekombinanter humanisierter monoklonaler Antikörper, der mittels DNA-Technologie in Maus-Myelom-Zellen hergestellt wird.
** Nirsevimab ist ein humaner monoklonaler Immunglobulin-G1-kappa(IgG1κ)-Antikörper, der mittels rekombinanter DNA-Technologie in Ovarialzellen des chinesischen Hamsters hergestellt wird.
1 in der Präfusionskonformation stabilisiertes, rekombinantes Respiratorisches Synzytial-VirusGlykoprotein F = RSVPreF3
2 Hergestellt in immortalisierten Ovarialzellen des chinesischen Hamsters (CHO-Zellen) mittels rekombinanter DNA-Technologie
3 adjuvantiert mit AS01E; dieses enthält:
- 25 µg Pflanzenextrakt aus Quillaja saponaria Molina, Fraktion 21 (QS-21)
- 25 µg 3-O-Desacyl-4’-monophosphoryl-Lipid A (MPL) aus Salmonella Minnesota
 

Abbildung 3: RSV-Impfungen und Monoklonale Antikörper in der jeweiligen klinischen Phase bzw. Zulassung (PATH, 2023).
 

Wirksamkeit

Arexvy® (Aktivimpfstoff)

• Die Entscheidung des CHMP hinsichtlich Arexvy® basiert auf einem RCT mit 25.000 Erwachsenen in 17 Ländern. Die geschätzte Wirksamkeit lag dort bei einem 83%igen Schutz gegen eine RSV-bedingte Erkrankung der unteren Atemwege über 6 Monate. Inwiefern Auffrischimpfungen nötig sind, ist noch unklar.
• Die Studie läuft noch (Stand 01.06.23).
• Laut Fachinformation (Stand 24.07.23) gibt es Hinweise, dass Arexvy® zu einer Steigerung der Frühgeburten führen könnte. Die Verabreichung während der Schwangerschaft wird nicht empfohlen. Bisher liegen keine Daten zur Auswirkung auf die menschliche Fertilität vor (European Medicines Agency, 2023).
   

Abrysvo® (Aktivimpfstoff)

• Abrysvo® zeigte in seiner Zulassungsstudie (Study 1) für über 60-Jährige eine Impfstoffwirksamkeit von 66,7% (96,66% CI 28,8 bis 85,8) hinsichtlich einer RSV-induzierten Infektion der unteren Atemwege mit zwei oder mehr Symptomen und eine Impfstoffwirksamkeit von 85,7% (96,66% CI, 32,0 bis 98,7). In Anbetracht der sehr weit gefassten Konfidenzintervalle scheint die Wirksamkeit fraglich (Food and Drug Administration, 2023)
• In einer Studie, bei der etwa 7358 Schwangere verteilt auf Interventions- und Kontrollgruppe einbezogen wurden, betrug die relative Impfstoffwirksamkeit von schwer verlaufenden RSV-Infektionen bei Säuglingen 90 Tage nach der Geburt 81,8% (99.5% CI, 40,6 bis 96,3) und von schwer verlaufenden RSV-Infektionen bei Säuglingen 180 Tage nach der Geburt 69,4% (97,58% CI, 44,3 bis 84,1). Für das Auftreten medizinisch betreuter RSV-Infektionen betrug die Wirksamkeit nach 90 Tagen nur 57,1% (99.5% CI, 14,7 bis 79,8), was statistisch nicht ausreichend ist, um von einem Impfschutz zu sprechen (Kampmann et al., 2023). Auch die anderen Ergebnisse zur Impfstoffwirksamkeit sind aufgrund ihrer großen Konfidenzintervalle zu hinterfragen (Centers for Disease Control and Prevention, 2023).
• Wird nicht die relative Risikoreduktion (RRR), sondern die absolute Risikoreduktion (ARR) betrachtet, welche die generelle Wahrscheinlichkeit einbezieht, dass ein Kind innerhalb der ersten 90 Lebentagen schwer an RSV erkrankt, wird bei Abrysvo® eine Wirksamkeit von 0,76 % (von 0,93 % zu 0,19 %) erreicht.
• Am 10. Mai 2023 hatten namhafte Wissenschaftler im British Medical Journal (BMJ) Rufe nach einem „vorsichtigeren Ansatz“ bei der Verwendung des Impfstoffs von GSK laut werden lassen, nachdem Versuche mit einem ähnlichen Impfstoffkanditaten von GSK aufgrund des Risikos von Frühgeburtlichkeit zuvor beendet worden waren. Nach den Daten von GSK wurde eine zusätzliche Frühgeburt pro 54 geimpften Müttern festgestellt. Cody Meissner, Professor für Pädiatrie und Medizin an der Dartmouth Geisel School of Medicine und Berater in der Arbeitsgruppe für RSV der amerikanischen CDC, konstatierte: „Ich kann Ihnen nicht wirklich sagen, warum der eine [Impfstoff] ein Problem verursachen würde und der andere nicht“ (Übersetzung des Verfassers). Pfizer meldete jedoch eine geringere, statistisch nicht signifikante Anzahl von Frühgeburten in den Impfstoffversuchen. Klaus Überla, Direktor des Virologischen Instituts des Universitätsklinikums Erlangen und Mitglied der RSV-Arbeitsgruppe der Ständigen Impfkommission (STIKO) ergänzte, dass es womöglich ein Sicherheitssignal bei dem Impfstoff von Pfizer gibt, das weiter verfolgt werden sollte (Boytchev, 2023).

Die passiven Impfstoffe Synagis® und Beyfortus® sollen laut pädiatrischer Fachgesellschaften vor der ersten RSV-Saison oder direkt ab Geburt bei in einer RSV-Saison Geborenen verabreicht werden.
 

Synagis® (Passivimpfstoff):

• Laut einer systematischen Übersichtsarbeit mit Meta-Analyse führt die Gabe von Synagis® zu einer Reduktion der RSV-bedingten Krankenhausaufenthalte bei geringen Unterschieden in der Sterblichkeit und bei UAWs. Außerdem konnte eine leichte Verringerung der Krankenhaus-Einweisungen aufgrund von Atemwegsinfekten und eine starke Verringerung der RSV-Infektionen beobachtet werden. Inwiefern dies auf Kinder anderer Risikogruppen übertragbar ist, ist unklar (Garegnani et al., 2021).
• Empfohlen ist Synagis® für Frühgeborene ab der 35. Schwangerschaftswoche (SSW) oder für Früh- bzw. Neugeborene mit pulmonalen, kardialen, neurologischen oder syndromalen Grunderkrankungen oder Immunsuppression (Deutsche Gesellschaft für Pädiatrische Infektiologie e.V. et al., 2018).
   

Beyfortus® (Passivimpfstoff):

• Die Wirksamkeit für Säuglinge und Kleinkinder mit erhöhtem Risiko für eine schwere RSV-Erkrankung wurde in der Zulassungsstudien MEDLEY geschätzt (European Medicines Agency, 2022; Simões et al., 2023)
• Laut der Zulassungsstudie MELODY beträgt die Wirksamkeit von Beyfortus® gegen eine RSV-assoziierte Hospitalisierung in den ersten 150 Tagen 76,8% (95% CI, 49.4 bis 89.4), gegen eine schwere RSV-assoziierte Infektion der unteren Atemwege in den ersten 150 Tagen 78,6% (95% CI, 48.8 bis 91.0). Die Wirksamkeit gegen RSV-assoziierte Infektionen der unteren Atemwege im gleichen Beobachtungszeitraum betrug 76,4% (95% CI, 62,3 bis 85,2) (Muller et al., 2023).
• Um ein Kind vor RSV-assoziierter Hospitalisierung zu schützen, müssten laut Herstellern 53,1 geimpft werden, allerdings ist der Vertrauensbereich bei dieser Berechnung sehr groß und somit die Aussagekraft eingeschränkt (95% CI, 29.4 to 250.0) (Muller et al., 2023).
• Die Wirkung hielt in den Zulassungsstudien mindestens 150 Tage an, sodass davon auszugehen ist, dass eine Saison überbrückt werden kann (Hammitt et al., 2022).
   

Nebenwirkungen

Tabelle 3: Unerwünschte Arzneimittelwirkungen der in Deutschland zugelassenen Impfstoffe gegen RSV (European Medicines Agency, 2009, 2022, 2023; Food and Drug Administration, 2023)

Die Empfehlungen

• Bisher gibt es keine Empfehlung für einen der Aktivimpfstoffe gegen RSV durch die Ständige Impfkommission (STIKO).
• Laut RKI beschäftigt sich die Arbeitsgruppe RSV der STIKO mit der Sicherheit der vorhandenen Impfstoffe und der Modellierung verschiedener Impfstrategien seit 2020 und voraussichtlich noch bis 2024 (Robert Koch-Institut, 2023).
• Ohne STIKO-Empfehlung wird es laut Bundesregierung zu keiner Impfkampagne kommen (Bundesregierung, 2023).

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