Die Ärztinnen und Ärzte für individuelle Impfentscheidung e. V. (ÄFI) haben bereits im vergangenen Jahr auf Ungereimtheiten des Kriteriums Schutzimpfungen bei der neuen Vorhaltepauschale aufmerksam gemacht (Aus Ärzten mache Impf-luencer; Impfungen nur nach informierter Einwilligung und ohne kommerziellen Druck).
 

Im Folgenden betrachten wir die Neuregelung aus juristischer Perspektive: Inhalt der Regelung, Rechtsgrundlagen und Rechtsschutzmöglichkeiten

Von Jan Matthias Hesse

Der Bewertungsausschuss hat am 19.08.2025 die im Zusammenhang mit der Entbudgetierung hausärztlicher Leistungen gesetzlich vorgegebenen Änderungen bei der hausärztlichen Vorhaltepauschale beschlossen.

Die gesetzliche Grundlage zur Änderung der Vorhaltepauschale findet sich im sog. Gesundheitsversorgungsstärkungsgesetz (GVSG).

Das GVSG wurde am 31. Januar 2025 im Bundestag beschlossen, am 28. Februar 2025 veröffentlicht und ist mit Wirkung zum 1. März 2025 in Kraft getreten. Gemäß dem neu aufgenommenen § 87 Abs. 2q SGB V hat der Bewertungsausschuss im EBM Regelungen über eine Vergütung zur Vorhaltung der zur Erfüllung von Aufgaben der hausärztlichen Grundversorgung notwendigen Strukturen (Vorhaltepauschale) beschlossen und insbesondere über Voraussetzungen, die die Hausärzte für die Abrechnung dieser Vorhaltepauschale erfüllen müssen.

Mit dem Beschluss des Bewertungsausschusses erfolgt die Umsetzung seines gesetzlichen Auftrages

• zum einen durch eine Neufassung der bisherigen Zusatzpauschale zu den Versichertenpauschalen für die Wahrnehmung des hausärztlichen Versorgungsauftrages gemäß § 73 Abs. 1 SGB V nach der Gebührenordnungsposition (GOP) 03040,
• zum anderen durch die Aufnahme einer Katalogleistung nach den GOP 03041 und 03042 als gestaffelter Zuschlag zur neuen Vorhaltepauschale nach der GOP 03040 für die Erfüllung spezifischer Kriterien gemäß § 87 Abs. 2q Satz 3 SGB V.

Die neue gesetzliche Grundlage zur Vorhaltepauschale in § 87 Abs. 2q SGB V lautet:

„Der Bewertungsausschuss beschließt bis zum 31. Mai 2025 im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen Regelungen über eine Vergütung zur Vorhaltung der zur Erfüllung von Aufgaben der hausärztlichen Grundversorgung notwendigen Strukturen (Vorhaltepauschale) und insbesondere über Voraussetzungen, die die an der hausärztlichen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringer für die Abrechnung dieser Vorhaltepauschale erfüllen müssen. Der Bewertungsausschuss kann die Höhe der Vorhaltepauschale in Abhängigkeit von dem Umfang der Erfüllung der in Satz 1 genannten Voraussetzungen in Stufen beschließen. Die in Satz 1 genannten Voraussetzungen sollen insbesondere eine bedarfsgerechte Versorgung mit Haus- und Pflegeheimbesuchen, bedarfsgerechte Praxisöffnungszeiten, die vorrangige Erbringung von Leistungen aus dem hausärztlichen Fachgebiet, eine Mindestanzahl an zu versorgenden Versicherten sowie die regelmäßige Nutzung von Anwendungen der Telematikinfrastruktur umfassen. Für Versicherte, für die die in Absatz 2b Satz 7 genannte Versorgungspauschale abzurechnen ist, ist der Zeitraum, für den die Vorhaltepauschale abzurechnen ist, in Übereinstimmung mit dem in Absatz 2b Satz 8 genannten Zeitraum festzulegen. Die Regelungen über die Vorhaltepauschale sind so auszugestalten, dass sie weder zu Mehrausgaben noch zu Minderausgaben der gesetzlichen Krankenversicherung führen. Die Regelungen zur Vorhaltepauschale nach diesem Absatz haben die Kinder- und Jugendärzte auszunehmen.“

Eigentlich sollte die Beschlussfassung des Bewertungsausschusses zur Vorhaltepauschale bereits bis zum 31.05.2025 erfolgen. Um den Kassenärztlichen Vereinigungen wegen der Verzögerung mehr Zeit für die Umsetzung zu geben, sind die Änderungen nun erst zum 01.01.2026 in Kraft getreten. Für das erste „Entbudgetierungsquartal“ der Hausärzte, das Quartal IV/2025, bleibt es also noch bei der derzeitigen Bewertung der Nr. 03040 (Vorhaltepauschale).

Das ändert sich durch die neue Vorhaltepauschale

Die neue sogenannte Vorhaltepauschale als Zusatzpauschale für die Vorhaltung der zur Erfüllung von Aufgaben der hausärztlichen Grundversorgung notwendigen Strukturen wird – wie bisher auch – von der KV mit der Nr. 03040 zugesetzt. Die Bewertung der Nr. 03040 sinkt jedoch von 138 Punkten um 10 Punkte auf 128 Punkte.

In Abhängigkeit von der Erfüllung weiterer Voraussetzungen gibt es künftig zwei Zuschläge zur Nr. 03040, die beide ebenfalls von der KV automatisch zugesetzt werden:

• Nr. 03041 (Zuschlag I), bewertet mit 10 Punkten
• Nr. 03042 (Zuschlag II) bewertet mit 30 Punkten

Wie bisher erhalten Hausarztpraxen mit mehr als 1.200 Behandlungsfällen je Arzt einen Zuschlag zur Nr. 03040. Dieser Zuschlag beträgt künftig jedoch nur 9 Punkte statt bisher 13 Punkte. Bei Praxen mit weniger als 400 Behandlungsfällen je Arzt beträgt der Abschlag wie bisher 13 Punkte. Alle weiteren Regelungen zur EBM-Nr. 03040 bleiben unverändert.

Wie bisher wird die Nr. 03040 von der KV in Behandlungsfällen, in denen ein Hausarzt Leistungen aus dem sogenannten K.O.-Katalog abgerechnet hat, nicht zugesetzt. Auch die Fallzählung für den Zuschlag bzw. Abschlag bleibt unverändert: Notfälle im organisierten Not(fall)dienst, Überweisungsfälle zur Durchführung ausschließlich von Probenuntersuchungen oder zur Befundung von dokumentierten Untersuchungsergebnissen und Behandlungsfälle, in denen ausschließlich Kostenerstattungen des Kapitels 40 abgerechnet werden, werden nicht berücksichtigt.

Die Nrn. 03041 (10 Punkte) oder 03042 (30 Punkte) werden von der KV zugesetzt, wenn die Hausarztpraxis im aktuellen Abrechnungsquartal eine bestimmte Mindestanzahl der nachfolgenden zehn Kriterien erfüllt:
 

Kriterienkatalog zu den EBM-Zuschlägen Nrn. 03041 und 03042

1. Durchführung von mindestens 5 % an Leistungen gemäß den EBM-Positionen 01410, 01411, 01412, 01413, 01415, 01721, 03062, 03063, 38100 und/oder 38105 im Verhältnis zu allen Behandlungsfällen gemäß Nr. 10 der Präambel 3.1
2. Durchführung von mindestens 12 % an Leistungen gemäß den EBM-Positionen der Abschnitte 3.2.4, 3.2.5 (einschl. Höchstwerte), 30980, 30984 und/ oder des Abschnitts 37.3 im Verhältnis zu allen Behandlungsfällen gemäß Nr. 10 der Präambel 3.1
3. Durchführung von mindestens 1 % an Leistungen gemäß den EBM-Positionen des Abschnitts 37.2 im Verhältnis zu allen Behandlungsfällen gemäß Nr. 10 der Präambel 3.1
4. Durchführung von mindestens 7 % im 1., 2. und 3. Quartal des Kalenderjahres bzw. von mindestens 25 % im 4. Quartal des Kalenderjahres an Leistungen gemäß der Anlage 1 der Schutzimpfungsrichtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses im Verhältnis zu allen Behandlungsfällen gemäß Nr. 10 der Präambel 3.1
5. Durchführung von mindestens 3 % an Leistungen gemäß den EBM-Positionen 02300, 02301, 02302, 02310, 02311, 02312, 02313 (einschl. Höchstwerte) und/oder 31600 im Verhältnis zu allen Behandlungsfällen gemäß Nr. 10 der Präambel 3.1
6. Durchführung von mindestens 2 % an Leistungen gemäß den EBM-Positionen 33012 und/oder 33042 im Verhältnis zu allen Behandlungsfällen gemäß Nr. 10 der Präambel 3.1
7. Durchführung von mindestens 3 % an Leistungen gemäß den EBM-Positionen 03241, 03321, 03322, 03324 und/oder 03330 im Verhältnis zu allen Behandlungsfällen gemäß Nr. 10 der Präambel 3.1
8. Durchführung von mindestens 1 % an Leistungen gemäß der EBM-Position 01450 im Verhältnis zu allen Behandlungsfällen gemäß Nr. 10 der Präambel 3.1
9. Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit in fachgleichen (Teil)-Berufsausübungsgemeinschaften zwischen Ärzten gemäß Nr. 1 der Präambel 3.1 oder in fachgleichen Praxen von Ärzten gemäß Nr. 1 der Präambel 3.1 mit angestelltem/n Arzt/Ärzten und/oder regelmäßige Teilnahme an Qualitätszirkeln gemäß Nr. 4 der Qualitätssicherungs-Richtlinien der KBV gemäß § 75 Abs. 7 SGB V
10. Angebot von mindestens 14-tägig stattfindenden Sprechstunden gemäß § 17 Abs. 1 BMV-Ä
    1. nach 15 Uhr am Mittwoch
    2. und/oder nach 15 Uhr am Freitag und/oder 
    3. nach 19 Uhr an mindestens einem Werktag und/oder
    4. vor 8 Uhr an mindestens einem Werktag]

Für die Erfüllung dieses Kriteriums muss die Dauer einer Sprechstunde in den genannten Zeitfenstern mindestens 60 Minuten umfassen. Die Meldung des Sprechstundenangebots an die zuständige Kassenärztliche Vereinigung erfolgt nach den Vorgaben gemäß § 17 Abs. 1 Satz 6 BMV-Ä.

Erfüllt die Arztpraxis mindestens zwei, aber weniger als acht dieser zehn Kriterien, wird von der KV der Zuschlag nach Nr. 03041 zugesetzt. Erfüllt die Praxis mindestens acht Kriterien, erfolgt die Zusetzung der Nr. 03042.

Diabetologische Schwerpunktpraxen, HIV-Schwerpunktpraxen und Substitutionspraxen erhalten auch dann, wenn sie weniger als zwei Kriterien erfüllen, den Zuschlag nach Nr. 03041. Diabetologische Schwerpunktpraxen, HIV-Schwerpunktpraxen und Substitutionspraxen in diesem Sinne sind Arztpraxen, die bei mehr als 20 Prozent der Patienten entsprechend spezialisierte Behandlungen durchführen.
 

Kriterium 4 – Schutzimpfungen

Beispiel zum Kriterium Nr. 4 in absoluten Zahlen:

Das Kriterium ist erfüllt, wenn – bei 1.000 Behandlungsfällen – im

• 1., 2. und 3. Quartal mindestens 70 Leistungen,
• und im 4. Quartal mindestens 250 Leistungen

nach der Schutzimpfungs-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) abgerechnet werden. Die entsprechenden Abrechnungspositionen finden Sie bei Ihrer KV oder auf der Homepage des G-BA. 
 

Die Auswirkungen

Für den weit überwiegenden Teil der Hausarztpraxen bleibt die Gesamtbewertung der Vorhaltepauschale im Wesentlichen unverändert. Die meisten Praxen werden mindestens zwei Kriterien erfüllen mit der Folge eines Zuschlags von 10 Punkten (Nr. 03041) auf die mit 128 Punkten bewertete Nr. 03040. Dies entspricht den derzeitigen 138 Punkten für Praxen zwischen 400 und 1.200 Behandlungsfällen je Arzt.

Praxen mit großem Leistungsspektrum, die mindestens 8 Kriterien erfüllen, erhalten durch den Zuschlag nach Nr. 03042 (30 Punkte) 20 Punkte je Behandlungsfall mehr als bisher.

Große Praxen mit mehr als 1.200 Behandlungsfällen je Arzt rechnen künftig durch die Reduzierung des Zuschlags auf 9 Punkte je Behandlungsfall 4 Punkte weniger ab.
 

Empfindlicher Abschlag für Praxen mit geringer Anzahl von Schutzimpfungen

Im Rahmen der Neuregelung zur Vorhaltepauschale gibt es einen Passus zur „Bestrafung“ von Praxen mit nur wenigen Impfungen: 

Bei Praxen, die weniger als 10 Schutzimpfungen im Sinne der Schutzimpfungs-Richtlinie des GBA im Quartal abrechnen, erfolgt ein Abschlag von 40 Prozent auf die Vorhaltepauschale (Nr. 03040). 

Die Bewertung der EBM-Nr. 03040 sinkt dann bei Praxen mit 400 bis 1.200 Behandlungsfällen je Arzt um 51,2 Punkte auf lediglich 76,8 Punkte (statt 128 Punkte). 

Impfungen in diesem Sinne sind alle Schutzimpfungen im Sinne der Anlage I der Schutzimpfungs-Richtlinie, also Impfungen zur Grundimmunisierung, Auffrischimpfungen, Indikationsimpfungen (berufliche Indikation, Reiseindikation).

Im Wortlaut:

„Bei Praxen mit weniger als 10 Leistungen gemäß der Anlage 1 der Schutzimpfungsrichtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses in Behandlungsfällen gemäß Nr. 10 der Präambel 3.1 ist ein Abschlag in Höhe von 40 % auf die Gebührenordnungsposition 03040 vorzunehmen. Hiervon abweichend erfolgt für Praxen, in denen Ärzte gemäß Präambel 3.1 Nr. 1 bei mehr als 20 % der Patienten (Behandlungsfälle der Praxis gemäß Nr. 10 der  Präambel 3.1, in denen ein Arzt gemäß Nr. 1 der Präambel 3.1 vertragsärztliche Leistungen durchführt und berechnet) spezialisierte diabetologische Behandlungen (diabetologische Schwerpunktpraxen) oder spezialisierte Behandlungen von an HIV- /AIDS-erkrankten Patienten gemäß Abschnitt 30.10 (HIV-Schwerpunktpraxen) oder substitutionsgestützte Behandlungen Opioidabhängiger gemäß Abschnitt 1.8 (Substitutionspraxen) durchführen, kein Abschlag.“

Dies gilt also nicht für diabetologische Schwerpunktpraxen, HIV-Schwerpunktpraxen und Substitutionspraxen, die bei mehr als 20 Prozent der Patienten entsprechend spezialisierte Behandlungen durchführen.

In der Begründung des Bewertungsausschusses zu dieser Abschlagsregelung heißt es lapidar:

„Da Schutzimpfungen zur hausärztlichen Grundversorgung zählen, wurde für Praxen mit weniger als 10 Schutzimpfungen gemäß der Anlage 1 der Schutzimpfungsrichtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses im Quartal eine Abschlagsregelung auf die Vorhaltepauschale aufgenommen.“
 

Bewertung: Eine zweifelhafte Ungleichbehandlung

Während die Anzahl der Schutzimpfungen bei den Zuschlägen nur eines von zehn möglichen Kriterien betrifft und damit nur relativ ins Gewicht fällt, ist der Abschlag für Praxen mit unter 10 Impfungen sehr deutlich (40 %) und nicht durch andere Kriterien kompensierbar. 

Die Sinnhaftigkeit und die Rechtmäßigkeit der Regelung, einer Mindestanzahl von mehr als 10 Schutzimpfungen im Quartal eine solch durchschlagende Relevanz bei der Höhe der Vorhaltepauschale der Praxis insgesamt beizumessen, ist fraglich und zweifelhaft. 

Diese Abschlagsregelung bei wenig impfenden Praxen ist nicht durch ökonomische Erwägungen zur Angemessenheit und Höhe der Vorhaltepauschale von Praxen zu rechtfertigen.

Hier steht offensichtlich der Bestrafungscharakter von Praxen mit geringer Anzahl von Schutzimpfungen im Vordergrund. 

Eine solche durch die tatsächliche Kostenstruktur nicht zu rechtfertigende und einseitig motivierte Lenkungsfunktion ist den Kriterien der ärztlichen Vergütung ansonsten fremd. 

Sie ist auch nicht durch den Parlamentsgesetzgeber vorgegeben (vgl. Wortlaut des § 87 Abs. 2 q SGB V), sondern erst durch den Bewertungsausschuss so ausgestaltet worden. 
 

Rechtsschutzmöglichkeiten gegen die Abschläge im Rahmen der Vorhaltepauschale 

Die Rechtsgrundlage zur Vorhaltepauschale bildet der Beschluss des Bewertungsausschusses vom 19.08.2025.

Ein Beschluss des Bewertungsausschusses (nach § 87 SGB V) stellt im Rechtssystem der gesetzlichen Krankenversicherung eine untergesetzliche Norm dar. Da es sich nicht um einen Verwaltungsakt handelt, ist ein direkter Widerspruch durch einzelne Ärzte in der Regel nicht möglich. Die Anfechtung erfolgt stattdessen auf folgenden Wegen: 

1. Aufsichtsrechtliche Kontrolle (BMG)

Das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) führt die Rechtsaufsicht über den Bewertungsausschuss. 

• Beanstandungsverfahren: Das BMG kann Beschlüsse innerhalb einer gesetzlich festgelegten Frist beanstanden.
• Wirkung: Eine Beanstandung verhindert das Inkrafttreten des Beschlusses oder verpflichtet den Ausschuss zur Überarbeitung. 
• Im vorliegenden Fall des Beschlusses des Bewertungsausschusses vom 19.08.2025 hat das Bundesministerium für Gesundheit von seinem Beanstandungsrecht keinen Gebrauch gemacht. Der Beschluss wurde veröffentlicht und ist in Kraft getreten. 

2. Gerichtliche Überprüfung (Sozialgerichtsbarkeit)

Gegen die Beschlüsse des Bewertungsausschusses kann der Rechtsweg vor den Sozialgerichten beschritten werden. 

• Klageberechtigung: In der Regel sind nur die unmittelbaren Beteiligten (z. B. die Kassenärztliche Bundesvereinigung oder der GKV-Spitzenverband) klagebefugt. Die unmittelbar Beteiligten haben von ihrem unmittelbaren Klagerecht selbstredend keinen Gebrauch gemacht.
• Indirekte Anfechtung durch Leistungserbringer: Einzelne Ärzte können einen Beschluss meist nur indirekt anfechten. Dies geschieht, indem sie gegen ihren persönlichen Honorarbescheid klagen und im Rahmen dieses Verfahrens die Rechtswidrigkeit der zugrunde liegenden Beschlüsse des Bewertungsausschusses rügen (inzidente Normkontrolle). Diese Möglichkeit ist hier gegeben.

Für Ärztinnen und Ärzte, deren Vorhaltepauschale GOP 03040 EBM ab dem 1. Quartal 2026 um 40 % gekürzt wird, empfiehlt es sich, gegen den Honorarbescheid für das 1. Quartal 2026 und für die Folgequartale jeweils Widerspruch (sog. Abrechnungswiderspruch) einzulegen.

Prüfen Sie also den Honorarbescheid zum 1. Quartal 2026 daraufhin, ob Ihnen die Vorhaltepauschale (Nr. 03040 EBM) um 40 % gekürzt wird.

Wenn dies der Fall ist, sollten Sie Widerspruch (sog. Abrechnungswiderspruch) einlegen.

Der Widerspruch kann postalisch oder per Fax eingelegt werden. Per E-Mail oder per Kommunikationsdienst KIM ist ein Widerspruch nur mit qualifizierter elektronischer Signatur möglich und wirksam. 

Ein Widerspruch ist nur innerhalb der gesetzlichen Widerspruchsfrist möglich (ein Monat ab Zugang des Bescheides). 

Widerspruch kann nur gegen existente Bescheide erhoben werden! Ein vorsorglicher Widerspruch gegen einen erwarteten Bescheid ist nicht möglich! Er wird auch dann nicht zulässig, wenn der Bescheid später ergeht.

Der Widerspruch sollte mit der Rechtswidrigkeit der 40%-Abschlagsregelung zur Vorhaltepauschale im Beschluss des Bewertungsausschusses vom 19.08.2025 begründet werden.

ÄFI wird an dieser Stelle rechtzeitig einen Musterwiderspruch mit Musterbegründung zu dieser Thematik zur Verfügung stellen.
 

Über unseren Autor:

Jan Matthias Hesse ist Rechtsanwalt und Fachanwalt für Medizinrecht in der Kanzlei Keller & Kollegen, Stuttgart