Mit ihrer Empfehlung vom 27. Juni hat die Ständige Impfkommission (STIKO) am Robert Koch-Institut (RKI) eine Prophylaxe gegen das Respiratorische Synzytial-Virus (RSV) für alle Neugeborenen und Säuglinge ausgesprochen. Die präventive Maßnahme soll durch die Gabe des monoklonalen Antikörpers Nirsevimab (Handelsname Beyfortus®) als Einmaldosis erfolgen.

Die STIKO begründet ihre Empfehlung mit dem Schutz vor schweren Atemwegsinfektionen durch RSV. Vor allem sollen „Krankenhausaufenthalte und Todesfälle sowie stationäre und ambulante Versorgungsengpässe verhindert werden.“ Damit formuliert das Gremium erstmals eine Prävention mit monoklonalen Antikörpern als Standardempfehlung. Die Empfehlung für alle Neugeborenen und Säuglinge erfolgt ausdrücklich „unabhängig von möglichen Risikofaktoren in ihrer 1. Respiratorische Synzytial-Viren-(RSV-)Saison“.

Nach der Meldepflicht nun die Immunisierung für alle

In Sachen RSV markiert die Empfehlung einen vorläufigen Höhepunkt. 2022 erfolgte die Zulassung und Empfehlung von Nirsevimab für alle Säuglinge durch die Europäische Arzneimittel-Agentur (EMA), im Juli 2023 wurde die RSV-Meldepflicht in Deutschland eingeführt.

Dabei geben die Fakten zu RSV-Erkrankungen in Deutschland wenig Anlass für Aktionismus. Zwar beträgt die kumulierte Inzidenz 385/1000, aber tatsächlich verzeichnen die Statistiker gerade einmal rund 3 Todesfälle pro Jahr. Dementsprechend gering fällt die Case Fatality Rate mit 0,005-0,026 aus, die Number needed to immunize (NNI) beträgt 133.500. Die im Herbst 2021 und 2022 früher und gehäuft aufgetretenen RSV-Erkrankungen waren auf die Abstands- und Isolierungsmaßnahmen während Corona zurückzuführen, durch welche die saisonale Erkrankung in die Zeit nach den Maßnahmen verschoben wurde.

Passive Immunisierung, keine Impfung

Bei dieser passiven Immunisierung handelt es sich nicht um eine Impfung. Nirsevimab bindet an das RSV-Fusions-Protein. Dadurch wird das Protein in der Präfusionskonformation blockiert, wodurch das Eindringen freier Virionen in die Zellen sowie die Ausbreitung des zellassoziierten Virus durch Zellfusion verhindert wird.

Mit der Injektion werden die Antikörper direkt verabreicht und sind sofort verfügbar für die Abwehr der RS-Viren. Sie richten sich gegen Epitope des RS-Virus und wurden gentechnisch aus Ovarialzellen des chinesischen Goldhamsters hergestellt. Die STIKO gibt eine Wirkungsdauer von „mindestens 6 Monaten annehmbar über die gesamte RSV-Saison“ an.

Zulassungsstudie: Risikoreduktion von 1 Prozent

Folgt man den Ergebnissen der Zulassungsstudie, erscheint die STIKO-Empfehlung durchweg fragwürdig. Dort wurden 1490 Kinder im Verhältnis 2:1 nach Zufallsprinzip einmalig mit Nirsevimab oder mit Placebo behandelt.

Untersucht wurde das Risiko, wegen einer RSV-Infektion der unteren Atemwege im Krankenhaus bis 150 Tage nach der Injektion behandelt werden zu müssen. Es zeigte sich eine absolute Risikoverminderung von gerade einmal 1 Prozent (von 1,6 % auf 0,6 %) bei ohnehin schon niedrigen Werten.

Bei der medizinischen Betreuung wegen einer entsprechenden RSV-Infektion sah es nicht viel besser aus: Hier wurde eine absolute Risikoverminderung von 3,8 Prozent (von 5 % auf 1,2 %) festgestellt.

Darüber hinaus ergaben sich weitere Limitationen. So war die Effektivität der Prophylaxe etwas niedriger unter jüngeren Kindern (≤3 Monate vs. >3 Monate) und unter den leichteren Säuglingen (<5 Kg vs. >5 Kg).

Nebenwirkung Fieber zieht weitere Behandlungen nach sich

Zu den Nebenwirkungen der Nirsevimab-Gabe zählen Rötung und Schmerzen an der Einstichstelle sowie Fieber. „Fieber unter drei Lebens-Monaten gehört grundsätzlich einem Arzt vorgestellt“, erklärt Dr. med. Alexander Konietzky, Vorstandssprecher der Ärztinnen und Ärzte für individuelle Impfentscheidung e. V. (ÄFI) und selbst Kinderarzt. „Denn hier kann eine sich anbahnende Neugeborenen-Sepsis abhängig von den Geburtsbedingungen nicht von einer Nebenwirkung der Immunisierung unterschieden werden.“

Das führt voraussichtlich in nicht unwesentlicher Menge zu einer stationären Überwachung samt der Notwendigkeit einer Blutentnahme, um die Entzündungsparameter zu bestimmen. Im Zweifel schließt sich sogar häufiger eine antibiotische Therapie mit zwei intravenös zu verabreichenden antibiotischen Medikamenten an – die ohne die RSV-Prophylaxe bisher nur in Ausnahmefällen notwendig gewesen ist.

Die antibiotische Therapie ihrerseits zieht eine Störung des natürlichen Mikrobiom-Aufbaus mit nachfolgender Verdauungsstörung und immunologischer Irritation nach sich. Die mögliche Folge: die Entwicklung einer Infektanfälligkeit für mindestens die ersten Lebensjahre.

STIKO vergleicht Präparate – ohne Konsequenzen zu ziehen

Dies deuten die bereits vorliegenden Daten des Konkurrenzprodukts Palivizumab an, das laut VAERS in den USA bereits 36 Prozent aller schweren und tödlichen Nebenwirkungen bei Kindern unter zwei Jahren verursachen soll.

„Die STIKO vergleicht in ihrer Empfehlung mit genau diesem Produkt, bemerkt auch, dass für Nirsevimab hinsichtlich der Verträglichkeit weitere Daten erst in Zukunft erhoben werden, geht aber auf diesen schwerwiegenden Nebenwirkungs-Aspekt von Palivizumab nicht weiter ein“, erläutert Dr. Konietzky.

Die wesentlichen Behandlungsketten wie bei Fieber stellen eine zusätzliche und unnötige Belastung der Kinder dar. Auch dies wird von der STIKO sowohl im epidemiologischen Rechtfertigungsabschnitt als auch im medizinökonomischen Modellierungsteil ihres Epidemiologischen Bulletins (26/2024) gar nicht erst bedacht oder gar gewürdigt. Damit aber konterkariert die STIKO das von ihr ausgegebene Ziel, die Anzahl ambulanter und stationärer Behandlungen infolge von RSV reduzieren zu wollen.

„Buy“fortus: Über 200 Mio. Euro für Sanofi und AstraZeneca

Dies gilt auch für die zu erwartende Kostenposition, die solche zusätzlichen Behandlungen generieren werden. Nirsevimab gehörte bislang als Präventivleistung nicht zu den Regelleistungen der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). Dies wird sich durch die STIKO-Empfehlung ändern. In Erwartung der Absatzsteigerung hat Sanofi den Preis für eine Fertigspritze Beyfortus® von ursprünglich 1.350,03 Euro auf inzwischen 325,50 Euro gesenkt.

Bei rund 770.000 Neugeborenen in Deutschland werden durch die RSV-Prophylaxe somit immer noch über 200 Millionen Euro jährlich aus der klinischen Versorgung für die Nirsevimab-Hersteller Sanofi und AstraZenica abgesaugt. „Dieses Geld steht den Kliniken für die weitere kinderärztliche Versorgung nicht mehr zur Verfügung. In diesem Sinne arbeiten die Kliniken hier auch an ihrer eigenen Abschaffung“, konstatiert Dr. Konietzky.

Medizinische und ökonomische Interessen gleichauf

Grundsätzlich halten die ÄFI es für fatal, dass ein so gewichtiges Gremium wie die STIKO medizinische und gesundheitsökonomische Aspekte in seiner Empfehlung gleichwertig gewichtet und in der Begründung berücksichtigt.

„Bei einer absoluten Risikoreduktion von nur 1% für Hospitalisation wird damit nebenbei auch deutlich gemacht, dass hier nicht die Gesundheit der Menschen im Fokus steht. Nach unserer ärztlichen Ausbildung sind wir aber in erster Linie der Unterstützung zur Wiedererlangung oder bei prophylaktischen Maßnahmen zur Aufrechterhaltung der Gesundheit von Patienten verpflichtet“, so Dr. Konietzky. „Dass zukünftig alle Säuglinge eines Jahrgangs noch vor Verlassen der Geburtskliniken mit bisher nicht ausreichend erforschten Folgen prophylaktisch behandelt werden, ist mit ärztlicher Ethik kaum vereinbar.“

Mit Blick auf die Eltern fügt Dr. Konietzky hinzu: „Die werdenden Eltern befinden sich sowieso schon in einer als überfordernd wahrgenommenen Geburtsdynamik ihres Kindes bzw. ihrer Kinder. Nun wird ihnen eine weitere Entscheidung aufgenötigt, die sonst nur im Falle einer Risikogeburt unter bestimmten Bedingungen zu fällen wäre. Dies wiegt umso schlimmer angesichts einer Zulassungsstudie, welche die mangelnde Effektivität dieser Maßnahme klar aufgezeigt hat.“