Windpocken (Varizellen) werden durch das Varizella-Zoster-Virus (VZV) bei Erstinfektion hervorgerufen. Bei Reaktivierung meist im späten Erwachsenenalter gilt VZV als Ursache für Gürtelrose (Herpes Zoster). Nach einer Infektion verweilt es ohne Verursachung von Symptomen lebenslang in den Nervenzellen des Körpers (latente Infektion).

Eine Infektion schützt in der Regel ein Leben lang davor, erneut an Windpocken zu erkranken. Eine Reinfektion mit erneutem Ausbruch von Symptomen ist daher vorrangig unter immunkomprimierten Personen verbreitet. Der erneute Kontakt mit dem Virus führte bei gesunden Personen vor Einführung der Impfempfehlung zu einer Erhöhung der Antikörpertiter und trug damit zum Schutz vor Reinfektion bei.

Menschen sind das einzige bekannte Reservoir für VZV. Außerhalb des Körpers (insbesondere in feuchten Milieus) können VZV einige Tage überleben und ihre Infektiosität erhalten. Die Ansteckung erfolgt über das Einatmen der Aerosole (Tröpfchenkerne) aus der Bläschenflüssigkeit der Hautläsionen, aber auch über den direkten Kontakt mit den Hautläsionen oder Atemwegssekreten.

In Deutschland besteht seit 2013 eine Meldepflicht nach dem Infektionsschutzgesetz (IfSG). Dem Gesundheitsamt müssen laut Krankheitsverdacht, Erkrankung und Tod sowie der direkte oder indirekte Nachweis von VZV namentlich gemeldet werden.
 

Extrem niedrige Sterblichkeit

VZV sind weltweit endemisch und weisen eine saisonale Verbreitung im Winter und Frühjahr auf. Das Hauptsymptom eines symptomatischen Verlaufes ist der generalisierte, gerötete, juckende, makulopapulöse und vesikuläre Hautausschlag. Die Mundschleimhaut ist fast immer in Form von aphthösen Läsionen (schmerzhafte, nicht-ansteckende Wunden) mitbetroffen.

Gesunde (ungeimpfte) Kinder haben in der Regel keine Komplikationen durch eine Windpocken-Erkrankung zu erwarten. Anders sieht es für Neugeborene, Erwachsene (insbesondere Raucher), Schwangere und immunkompromittierte Personen aus: Diese Bevölkerungsgruppen weisen eine höhere Rate an Komplikationen und damit auch eine höhere Wahrscheinlichkeit für Hospitalisierungen und Todesfälle auf. Die häufigste Windpocken-Komplikation stellt hierbei die virale Pneumonie dar.

Grundsätzlich gelten Windpocken wie Mumps als milde Kinderkrankheit mit ausgezeichneter Prognose. Die geschätzte Fallsterblichkeit für Europa in allen Ländern und Altersgruppen liegt bei 0,2 pro 100.000 Einwohnern (0,0002 %). Mit eine der niedrigsten Fallsterblichkeiten hatte Deutschland vor Einführung der Impfung 2003/2004 mit 0,04 je 100.000 Kindern pro Jahr (0,00004 %). Bei Erwachsenen ist die durchschnittliche Fallsterblichkeit zwar 20-30x höher als bei Kindern, aber absolut immer noch niedrig (0,086-0,129 %).

Trotz vieler Versuche ist bisher nicht geklärt, wie das VZV von den oberen Atemwegen in die Haut und die sensorischen Ganglien gelangt. Die Herausforderung liegt darin, dass VZV für den Menschen hochgradig artspezifisch ist (und die Immunprozesse während der Infektion sich somit von anderen Säugetieren unterscheiden). Wahrscheinlich spielen lokale T-Zellen (insbesondere Gedächtniszellen bzw. T-Lymphozyten) eine Rolle, in denen VZV sich replizieren.
 

STIKO-Impfempfehlung für alle Kinder

Vor Einführung des Impfprogramms haben sich nahezu alle Kinder unter 15 Jahren (> 90 %) mit Windpocken infiziert und praktisch alle Erwachsenen über 40 Jahren (> 99 %) wiesen VZV-spezifische Antikörper auf.

Die Impfung wird von der STIKO mit zwei Impfdosen im Alter von 11 bis 14 Monaten (1. Impfung) und 15 bis 23 Monaten (2. Impfung) für alle Kinder empfohlen. Die Impfung kann simultan mit dem Masern-Mumps-Röteln-Lebendimpfstoff (MMR) in Form eines MMRV-Lebendimpfstoffes oder als Mono-Lebendimpfstoff frühestens 4 Wochen nach der MMR-Lebendimpfung verabreicht werden. Sie kann jederzeit bis zum 18. Geburtstag nachgeholt werden.

Die generelle Impfempfehlung gegen Windpocken mit einer Impfdosis wurde in Deutschland erst 2004 ausgesprochen. 2009 wurde eine zweite Impfdosis in den Impfplan mit aufgenommen. Deutschland zählt damit zu den wenigen Ländern weltweit, welche die Windpocken-Impfung in den nationalen Immunisierungsplan aufgenommen haben.

Bis 2018 hatten 36 Länder weltweit (darunter die USA 1995 als erstes Land weltweit und Deutschland als erstes Land in Europa) eine allgemeine Impfempfehlung gegen Windpocken ausgesprochen. In vielen der Länder gibt es jedoch keine Daten über die Auswirkungen dieser Entscheidung. Von den EU/EEA-Ländern weisen nur 13 von 30 eine allgemeine Impfempfehlungen gegen Windpocken auf, weswegen anders als in Deutschland in den meisten europäischen Ländern Windpocken-Fälle gewöhnlich sind.

Die STIKO empfiehlt die Impfung auch seronegativem Personal im Gesundheitswesen, vor allem Mitarbeitenden in den Bereichen Pädiatrie, Onkologie, Gynäkologie/Geburtshilfe, Intensivmedizin und im Bereich der Betreuung von Immundefizienten sowie bei Neueinstellungen in Gemeinschaftseinrichtungen. 

Eine Antikörperkontrolle nach der Impfung wird nicht empfohlen. Eine durchgemachte Erkrankung hingegen kann mit einer Laboruntersuchung die Immunität bestätigen. Dies gilt vor allem für Personen, die vor 2004 in Deutschland geboren wurden (vor Einführung der Impfempfehlung), da diese sich mit hoher Wahrscheinlichkeit infiziert haben.
 

Mono- und Kombinationsimpfstoffe verfügbar

Derzeit stehen vier Impfstoffe gegen Windpocken zur Verfügung, davon zwei Mono- und zwei Kombinations-Impfstoffe mit Masern-, Mumps- und Röteln-Komponente. Im Unterschied zu vielen anderen Impfungen gibt es bei den Windpocken-Einzelimpfstoffen neben dem Nachweis der Immunogenität in den Zulassungsstudien auch einen relativen (!) Nachweis der Wirksamkeit. Dieser Nachweis stützt sich bei den Kombinations-Impfstoffen von GSK und MSD auch jeweils auf die Daten zu den Einzel-Impfstoffen mit demselben Impfstamm.

Durch die Impfung hat sich die Inzidenz der Erkrankung (um ca. 90 %, in den anfälligen Altersgruppen noch mehr) sowie deren Komplikationen (ca. 88 %) weltweit stark verringert. Auch hat sich keine Altersverschiebung eingestellt: Die meisten Studien (USA, Deutschland, Dänemark) zeigen keinen Anstieg der Varizellen-Inzidenz hin zu älteren Kindern und Jugendlichen bei einer hohen Impfquote (>80 %) und einem 2-Dosis-Impfschema. Es könnte jedoch sein, dass die Windpocken-Impfung zu einem Anstieg der Herpes-Zoster-Inzidenz aufgrund fehlender wiederholter Immunkontakte mit dem VZV führt.

Da die Mortalität sowohl vor als auch nach Einführung der Impfung extrem niedrig lag, ist ein Vergleich schwierig. Womöglich hat die Impfung das Mortalitätsrisiko weiter verringert, aber es ist fraglich, ob dieser Nutzen aufgrund der ohnehin seltenen Todesfälle durch Windpocken signifikant ist.
 

Gravierende Mängel der Zulassungsdaten

Die für die Zulassung bzw. vor der Impfempfehlung veröffentlichten Daten zur Windpocken-Impfung weisen teils gravierende Mängel auf. So nutzte die einzige Placebo-kontrollierte Studie an Kindern keine inaktive, sondern eine höchst reaktogene Substanz – ein Antibiotikum (Neomycin). Dadurch werden die Daten zur Sicherheit des Impfstoffs in der Studie unbrauchbar, denn die Nebenwirkungen des Antibiotikums verschleiern die Nebenwirkungen der Impfungen.

Ebenfalls problematisch war eine vom Pharma-Unternehmen GSK gesponserte Studie in Form einer Telefonbefragung von Arztpraxen mit anschließender Hochrechnung. Sie ergab eine extrem hohe Komplikationsrate von 5,7 % nach Windpocken-Infektion. Es wurden jedoch auch Komplikationen wie Otitis media und Bronchitis einbezogen, die insgesamt mehr als ein Drittel aller Komplikationen ausmachten – und von denen man weiß, dass sie nicht mit einer Windpocken-Infektion in Verbindung stehen. Bei ihrer Impfempfehlung hat sich die STIKO auch von diesen Zahlen leiten lassen.

Von derselben Arbeitsgruppe stammt auch die aus US-amerikanischen Untersuchungen abgeleitete Anzahl von 22 Windpocken Todesfällen pro Jahr in Deutschland, die im Widerspruch zur Todesursachenstatistik steht. Diese Daten bildeten die Grundlage der Kosten-Nutzen-Analyse des Impfstoffes von GSK, nach der eine Durchimpfungsrate von 85 % mehr als 600.000 Erkrankungen, knapp 33.000 Komplikationen (davon 4.700 schwerwiegend) und 18 Todesfälle sowie 50 Millionen Euro einsparen würde.

Forscher gehen davon aus, dass die Windpocken-Impfung eine Herdenimmunität erzielen kann, da die Impfung die Zirkulation des Wild-Virus stark verringert und so eine Reduktion der Inzidenz in Altersgruppen erreicht wird, die nicht geimpft werden können. Dazu zählen Säuglinge bzw. Kinder, die jünger als 11-12 Monate sind, und immunkompromittierte Personen, die nicht geimpft werden können. Für das Ziel Herdenimmunität ist jedoch eine hohe Impfquote mit zweimaliger Impfung notwendig.

Zwei Fragen bleiben zur Effektivität und Impfstrategie zu klären: Hat die Einführung der Impfung, wie bei der Mumps-Impfung, zu einer Verschiebung der Windpocken-Komplikationen in ein höheres Alter geführt? Und führt die Windpocken-Impfung tatsächlich für ältere Erwachsene zu einem höheren Risiko, an Herpes Zoster zu erkranken?
 

Altersverschiebung und gesteigertes Herpes-Zoster-Risiko?

Wahrscheinlich ist, dass sich das Haupterkrankungsalter in Industrieländern nur leicht verschoben hat – von den 3- bis 6-Jährigen zu den 9- bis 11-Jährigen. Allerdings könnte sich dadurch auch das Komplikationsrisiko leicht erhöht haben.

Der Anstieg der Herpes-Zooster-Inzidenz wird mit der VZV-Boosting-Hypothese begründet, wonach wiederholter Kontakt mit dem Wild-Virus zu einer Auffrischung der Immunität und einem geringeren Risiko für Herpes Zoster führt. Demgemäß verhindere die Impfung diese Auffrischung. Insgesamt betrachtet liegen derzeit jedoch eher uneinheitliche Ergebnisse vor.

Wie bei der Altersverschiebung muss auch beim Einfluss auf die Herpes-Zoster-Inzidenz die mögliche nachlassende Immunität (sekundäres Impfversagen) der Impfung berücksichtigt werden. Das gilt umso mehr für jene Kinder, die im Kindesalter gegen Windpocken geimpft wurden und dann nach mehreren Jahrzehnten in das für Herpes Zoster anfällige Alter kommen. Ob es ein sekundäres Impfversagen nach zwei Impfdosen gibt und wie stark dieses ausgeprägt ist, ist noch nicht gut untersucht. Die STIKO hat das Risiko der Altersverschiebung und des Anstiegs der Herpes-Zoster-Fälle aber nicht als ausreichenden Grund gegen die Impfempfehlung eingestuft.
 

Probleme der STIKO-Empfehlung

In vielen Industrieländern wurden Kosten-Nutzen-Analysen zur Einführung der Windpocken-Impfung durchgeführt. Grundsätzlich gilt sie nur dann als vorteilhaft hinsichtlich der Kosten, wenn von keinem Anstieg der Herpes-Zoster-Inzidenz ausgegangen wird. Doch schon bei einem kurzfristigen Anstieg wird die Bilanzierung laut einem systematischen Review hochgradig negativ.

Selbst die STIKO kommt in ihrer Modellrechnung zu diesem Ergebnis. Unter Berücksichtigung der Abnahme des Impfschutzes, dem fehlenden Kontakt zum Wild-Virus, der zu erwartenden Verdopplung der komplikationsreicheren Erkrankungsfälle bei Erwachsenen und der für einige Jahrzehnte zu erwartenden Zunahme an Herpes-Zoster-Fällen sowie Todesfällen an Windpocken und Herpes Zoster ist (mit oder ohne Herpes-Zoster-Impfung) bei sofortigem Stopp der Windpocken-Impfung „langfristig eine Kosteneinsparung“ zu rechnen.

Zwar ist die Windpockenimpfung mindestens zehn Jahre sehr effektiv gewesen. Für die Ärztinnen und Ärzten für individuelle Impfentscheidung (ÄFI) ist das Vorgehen der STIKO jedoch problematisch. Ihr Ziel der Senkung der „hohen Morbidität“ ist vor dem Hintergrund, dass sie damals nicht wissen konnte, ob sich die Morbidität nicht einfach in ein höheres Erkrankungsalter verschiebt (entweder durch Windpocken bei Erwachsenen oder vermehrtem Herpes Zoster bei älteren Erwachsenen) nicht ausreichend durchdacht und überprüft worden.

Hinsichtlich der individuellen Impfberatung sollte auch beachtet werden, dass die STIKO Eltern vor ein Dilemma gestellt hat: Da die Erkrankung heute in der Regel nicht mehr im Kindesalter durchgemacht wird, besteht ein höheres Risiko für ungeimpfte Kinder, eine Infektion im kritischen Erwachsenenalter zu erwerben.

Alle Aspekte rund um die Windpocken-Erkrankung und -Impfung finden sich ausführlich im völlig überarbeiteten Impf-Fachbeitrag von ÄFI. Komplettiert wird die Darstellung durch ein umfangreiches Quellenverzeichnis.