Röteln sind eine absolut harmlose Erkrankung, wahrscheinlich noch harmloser als Mumps oder Masern und vergleichbar mit Windpocken. Nur in der Schwangerschaft führt die Erkrankung relevant zu Komplikationen für den Nachwuchs.

Das Röteln-Virus gilt als genetisch stabil und weist daher nur einen Serotyp auf. Es gibt jedoch wie beim Mumps-Virus 12 von der WHO anerkannte Genotypen. Menschen sind das einzige Reservoir für das Röteln-Virus. Unter Umweltbedingungen weist das Röteln-Virus eine eingeschränkte Stabilität durch Empfindlichkeit gegenüber Hitze (>56 °C), ultraviolettem Licht und extremen pH-Werten auf.

Anders als beim Mumps-Virus führt die genetische Variation des Röteln-Virus nicht zu antigenetischen Unterschieden. Demzufolge spielen die Genotypen keine große Rolle für die Epidemiologie und das Immunsystem. Ebenso wenig beeinträchtigen sie den Nutzen vorhandener Impfstoffe.

Vor der Einführung der Impfstoffe ähnelte die Epidemiologie der Röteln denen der Masern. Einerseits gab es saisonale Schwankungen, andererseits gab es Epidemie-Peaks, die sich mit Zeiten niedrigerer Inzidenzen abwechselten. Speziell bei Röteln gab es alle 3-4 Jahre kleinere Epidemien und alle 6-9 Jahre größere.

Seit 2013 besteht eine Meldepflicht laut Infektionsschutzgesetz (IfSG). Demnach muss dem Gesundheitsamt unverzüglich der Krankheitsverdacht, die Erkrankung und der Tod an Röteln (einschließlich des konnatalen Rötelnsyndroms), außerdem der direkte oder indirekte Nachweis des Röteln-Virus namentlich gemeldet werden.
 

Eine natürliche Infektion bietet lebenslangen Schutz

Eine durchgemachte Infektion schützt lebenslang vor einer erneuten Infektion, denn die Röteln-spezifischen Antikörper (IgG), die durch eine Infektion hervorgerufen werden, bleiben stabil. Sie stellen einen relativ verlässlichen Surrogatparameter dar. In Einzelfällen ist eine Reinfektion trotz hoher Antikörper bei gesunden Personen möglich, das Risiko für eine Reinfektion ist aber nach der Impfung etwas höher.

Die klinische Diagnose von Röteln bei ungeimpften Personen kann schwierig sein. Bei einem Anteil von bis zu 50 % der Infektionen werden asymptomatische Verläufe festgestellt. Werden auch die subklinischen Fälle hinzugezählt, die nur unspezifische Symptome aufweisen, ist der Großteil der Fälle unscheinbar. Somit muss häufiger als bei anderen Infektionserkrankungen auf eine Laborbestätigung zurückgegriffen werden, wodurch sich das Risiko falsch-positiver Ergebnisse erhöht.

Bei der Ansteckung werden horizontale und der vertikale unterschieden. Die horizontale Übertragung findet zwischen Menschen unabhängig vom Alter oder den Umständen innerhalb der Gesellschaft statt. Bei Röteln wird von einer Übertragung per Tröpfchen und direktem Kontakt ausgegangen. Die Ansteckungsfähigkeit liegt niedriger als beispielsweise bei Windpocken oder Masern.

Die vertikale Übertragung, die generell bei Erregern seltener als die horizontale Übertragung vorkommt, findet zwischen Müttern und ihrem Nachwuchs während der Schwangerschaft, der Geburt oder des Stillens statt. Im Falle der diaplazentar übertragenen Röteln-Infektion einer Schwangeren auf den Fötus kann dies zu schweren Komplikationen, dem kongenitalen Rötelnsyndrom (CRS), führen.
 

Bis auf Schwangere sehr geringes Risiko

Kinder und Erwachsene haben generell ein sehr geringes Komplikationsrisiko. In der Literatur werden Mortalitätsraten von 0 bis 0,00167 % (< 1:60.000) genannt. Beim kongenitalen Rötelnsyndrom (CRS) sind letale Komplikationen dagegen sehr häufig. Diese sogenannten teratogenen Auswirkungen sind die primäre Ursache für die Entstehung von Morbidität (in Form von schweren körperlichen Defekten) und Mortalität durch Röteln. Verschiedene Quellen nennen infolge dessen Fallsterblichkeiten von 15-33 % für das ungeborene Kind. Die Pathogenese des CRS ist noch nicht vollständig geklärt. Nach wie vor verursachen Röteln-Infektionen 2-3 % aller kongenitalen Anomalien weltweit und zählen damit zu den Hauptursachen dieser Erkrankungen.

Es gibt keine spezifische Behandlung für eine Röteln-Infektion – diese wird in aller Regel auch nicht benötigt, da die Erkrankung von alleine ausheilt. Die Behandlung des kongenitalen Rötelnsyndroms (CRS) ist komplex und abhängig von den verursachten Anomalien. Grundsätzlich gibt es keine Heilung für das Syndrom. Häufig wird eine dauerhafte medizinische Versorgung benötigt, um die Mortalität zu reduzieren und die gesundheitliche Entwicklung zu verbessern.

Nach der Regionalen Verifizierungskommission für die Eliminierung von Masern und Röteln (RVC) der Weltgesundheitsorganisation (WHO) haben zahlreiche Länder den Status der Eliminierung der endemischen Transmission erreicht. Dafür sind u. a. konstante Impfquoten von über 95 % notwendig und Häufigkeiten von CRS <1 Fall pro 100.000 Lebendgeborenen notwendig.

Deutschland wurde erst im Jahr 2020 durch die Regionale Verifizierungskommission der Status der Röteln-Eliminierung zugesprochen. Durch die Kombination an hohen Impfquoten, die bereits erworbene Immunität bei älteren Personen und dem häufig unspezifischen Krankheitsbild werden nur noch selten Röteln-Fälle an das Robert Koch-Institut (RKI) gemeldet.
 

Kein Einzelimpfstoff gegen Röteln

Seit 1991 wird die MMR-Impfung (und damit auch Röteln) für alle Kleinkinder in Deutschland durch die STIKO empfohlen – ergänzt wurde zu der Empfehlung eine zweite MMR-Impfdosis, die alle Kinder im Alter von 5 Jahren erhalten sollten. Erst 2004 wurde diese zweite Impfdosis auf das zweite Lebensjahr vorverlegt. Vor der Impfempfehlung von 1991 war die Röteln-Impfung seit 1976 nur für jugendliche Mädchen empfohlen.

Es gibt keinen Einzelimpfstoff gegen Röteln. Derzeit stehen vier Impfstoffe zur Verfügung, die eine Komponente gegen Röteln enthalten, davon zwei mit und zwei ohne Windpocken-Komponente.

Die Impfquoten gegen Röteln in Deutschland haben sich von 1998 bis 2020 laut Schuleingangsuntersuchungen (4-7-Jährige Kinder) konstant gesteigert. 2020 lag die Impfquote der Erstimpfung bei 97,2 %, der Zweitimpfung bei 93,2 %.

Die STIKO empfiehlt Kindern allgemein eine Röteln-Impfung mittels zwei Impfstoffdosen der verfügbaren Masern-Mumps-Röteln-Impfstoffe (MMR) im Alter von 11 und 15 Monaten.

Die Impfungen können bis zum Alter von 18 Jahren nachgeholt werden. Speziell ungeimpfte Frauen im gebärfähigen Alter bzw. mit unklarem Impfstatus sollen für den Schutz gegen Röteln aber auch im Erwachsenenalter zwei MMR-Impfungen erhalten. Wenn eine Impfung nachgewiesen ist, soll nur eine MMR-Impfung nachgeholt werden. 

Außerdem sollen nach 1970 geborene Personen in medizinischen Einrichtungen, bei Tätigkeiten mit Kontakt zu potentiell infektiösem Material, in Einrichtungen der Pflege, in Gemeinschaftseinrichtungen, in Einrichtungen zur gemeinschaftlichen Unterbringung von Asylsuchenden Ausreisepflichtigen, Geflüchteten und Spätaussiedlerinnen und Spätaussiedlern sowie Personen in Fach-, Berufs- und Hochschulen eine 2-malige MMR-Impfung erhalten.
 

Herdenimmunität durch Impfung ist möglich

Es gibt keinen klinischen Wirksamkeitsnachweis für die vorhandenen MMR(V)-Impfstoffe hinsichtlich der Verhinderung von Masern-, Mumps- oder Röteln-Erkrankungen, Hospitalisierungen oder Todesfällen. Die Zulassungsstudien haben lediglich die Immunogenität gegen Röteln nachgewiesen. Der Nachweis von IgG-Antikörpern nach Impfung gilt jedoch theoretisch als zuverlässiger Marker für den Schutz vor einer Röteln-Infektion. 

Auch wenn wenig Daten zur klinischen Wirksamkeit vorhanden sind, führt in Industrieländern eine hohe Impfquote (> 80 %) zur Eliminierung von Röteln, definiert als Unterbrechung der endemischen Transmission.

Obwohl in Bevölkerungen mit universeller Röteln-Impfung im Kindesalter sinkende IgG-Antikörper-Spiegel beobachtet wurden (wahrscheinlich aufgrund der geringeren Zirkulation des Wild-Virus), folgten keine Ausbrüche oder höhere Fallzahlen. Dies wird einerseits darauf zurückgeführt, dass auch eine geringe Anzahl an IgG-Antikörpern nach Impfung wirksam gegen Infektion und Erkrankung schützt. Andererseits trägt nicht nur die humorale, sondern auch die zellvermittelte Immunantwort zum Schutz bei. Deshalb wird vermutet, dass die Immunität in bestimmten Populationen eher unterschätzt wird.

Da durch die Röteln-Impfung bzw. eine hohe Impfquote von deutlich > 80 % die endemische Transmission (im Gegensatz zum Beispiel zur Mumps-Impfung) unterbrochen werden kann, ist eine Herdenimmunität im Sinne des indirekten Schutzes vulnerabler und ungeimpfter Personen möglich.
 

Nebenwirkungen aufgrund der Kombinationsimpfstoffe unklar

Weil inzwischen standardmäßig Kombinationsimpfstoffe verabreicht werden, die mindestens auch eine Komponente gegen Masern und Mumps enthalten, gestaltet sich eine Differenzierung der Impfnebenwirkungen nach Impfstamm schwierig. Zu diesem Ergebnis kommt auch ein systematisches Review der Weltgesundheitsorganisation (WHO) zur Sicherheit von Impfstoffen mit einer Röteln-Komponente. So lässt sich laut den Autoren einzig auf einen Zusammenhang zwischen der Röteln-Komponente in MMR-Impfstoffen und Enzephalitis schließen.

Zu den häufigsten Nebenwirkungen nach MMR-Impfung, die in der Regel 2 bis 3 Tage anhalten, zählen fleckiger Ausschlag (ähnlich dem Masernausschlag), Unwohlsein, hohes Fieber etwa 7 bis 10 Tage nach Impfung, geschwollene Drüsen im Bereich der Wangen, des Halses und Kiefers sowie Gelenkschmerzen (ähnlich einer milden Form von Mumps) etwa 2 bis 3 Wochen nach Impfung.

Zu non-spezifischen Effekten (NSE) zählen positive Einflüsse auf die Infektanfälligkeit (Suszeptibilität) gegenüber Erregern, gegen welche die Impfung nicht gerichtet ist, sowie generelle Auswirkungen auf die Mortalität. Non-spezifisch meint somit nicht-erreger spezifisch.
 

Positive Effekte von Lebend-Impfstoffen

Insbesondere für Lebend-Impfstoffe wurden positive NSE beobachtet (für Tot-Impfstoffe wie DTP das Gegenteil, wobei das Timing von Bedeutung ist). Die Masern-Mumps-Röteln-Impfung (MMR) ist ein Muster-Beispiel für die non-spezifischen Effekte. Studien (primär in einkommensschwachen Ländern) konnten eine verbesserte allgemeine Überlebensrate von Kindern (All-Cause-Mortality) nach Masern-haltigen-Impfstoffen (MCV) bestätigen. Amerikanische und skandinavische Studien fanden zudem eine niedrigere Rate an Hospitalisierungen wegen Infektionen aller Art bei MMR- bzw. mit Lebend-Impfstoffen geimpften Kindern.

Da alle Studien entweder den MMR-Impfstoff als Ganzes oder Masern-Einzelimpfstoffe untersucht haben, ist bisher weniger geklärt, welchen Einfluss die Röteln- und Mumps-Komponente auf die NSE haben. Da auch zu MMR-Impfstoffen NSE festgestellt wurden, ist zumindest davon auszugehen, dass diese beiden Komponenten die Effekte nicht aufheben.
 

Kombination mit Masernimpfstoff führt praktisch zu einer Röteln-Impfpflicht

Für die Röteln-Impfung gilt wie für die Mumps-Impfung: Es gibt zwar eine Empfehlung von der STIKO zur Impfung gegen Röteln, ihr freiwilliger Charakter wird durch das Masernschutzgesetz und die aktuelle Verfügbarkeit von Impfstoffen jedoch konterkariert. In Deutschland gibt es aktuell keinen Einzelimpfstoff gegen Röteln. Stattdessen sind nur Kombinationsimpfstoffe verfügbar, die mindestens auch die Komponenten gegen Röteln und Masern enthalten. Da das Masernschutzgesetz eine Immunitätsnachweispflicht gegen Masern vorsieht, kommt es de facto auch zu einer Pflicht zur Impfung gegen Mumps und Röteln.

Das Bundesverfassungsgericht hat die Klagen der Ärztinnen und Ärzte für individuelle Impfentscheidung e. V. (ÄFI) gegen dieses Gesetz abgewiesen und explizit diesen Zwang zu Kombinationsimpfstoffen gebilligt. Der Unterschied zur Masern-Impfung besteht nur darin, dass die Immunität nicht durch Impfung oder Titer-Nachweis erbracht werden muss. Für weitere Informationen siehe hier und hier.

Die STIKO empfiehlt die Nutzung von Kombinations-Impfstoffen, um die Anzahl der Injektionen gering zu halten. Um Röteln zu eliminieren, verfolgt sie eine Impfquote von > 95 % bei Kindern. Das ist aus Public-Health-Sicht nachvollziehbar, untergräbt jedoch die evidenzbasierte Medizin im Sinne der Säule der Patientenpräferenz und die Möglichkeit der freien Impfentscheidung.
 

Impfung von Risikogruppen wäre womöglich ausreichend

Die Notwendigkeit der Röteln-Impfung für den Einzelnen ergibt sich nicht unbedingt. Bei einem Impfstoff, der schon bei einer Dosis hinsichtlich der Immunogenität so effektiv ist, ist zu hinterfragen, ob eine Impfung für Frauen im gebährfähigen Alter nicht vollkommen ausreichend wäre. Dies hätte zwar den Nachteil, dass die endemische Transmission nicht unterbrochen wäre, aber Risikogruppen wären ausreichend geschützt. So, wie die STIKO es 1976-1991 gesehen hat. Ein weiterer Vorteil: Personen, die kein Risiko für die Krankheit haben, würden nicht den sehr seltenen Komplikationen (und Todesfällen), die durch die Impfung bedingt werden, ausgesetzt.

Hierbei müssten auch ethische Überlegungen hinsichtlich der Abwägung der Häufigkeit von schweren Impfnebenwirkungen bei einer allgemeinen Impfempfehlung und der Häufigkeiten des kongenitalen Röteln-Syndroms bei einer Impfempfehlung für Risikogruppen einbezogen werden. Da eine Impfempfehlung bereits 15 Jahre für Risikogruppen bestand, müssten auch entsprechend epidemiologische Daten zur Verfügung stehen, die darauf schließen lassen, ob mit einer Steigerung der konnatalen Röteln-Infektionen zu rechnen wäre.

Berücksichtigt werden müssen andererseits auch die positiven non-spezifischen Effekte von Lebend-Impfstoffen sowie negativen non-spezifischen Effekte von Tot-Impfstoffen auf die Mortalität. Die STIKO sollte hier weitere Studien einfordern, insbesondere auch hinsichtlich neuer Regelungen von Zulassungsstudien in der EU, und den Nutzen des Timings von Impfstoffen in ihren wissenschaftlichen Begründungen stärker fokussieren. Schließlich gibt es Hinweise darauf, dass es mit Blick auf die Kindersterblichkeit sinnvoller ist, erst Tot-Impfstoffe und anschließend Lebend-Impfstoffe zu verimpfen.

Der neu eingerichtete Fachbeitrag der ÄFI zur Rötelnerkrankung und zur Impfung gegen Röteln bietet zahlreiche Informationen zu den genannten Aspekten. Außerdem bietet er ein umfangreiches Quellenverzeichnis für eine weitergehende Lektüre.