In Deutschland seit 2000 kein klinischer Poliofall

Das Risiko, in Deutschland an einer paralytischen Poliomyelitis zu erkranken, ist derzeit äußerst gering. Seit dem Jahr 2000 wurde hierzulande kein klinischer Poliofall (aus impfstoffabgeleiteten Viren) mehr registriert. Die Impfempfehlung hat in Deutschland daher gegenwärtig den Charakter einer Vorsichtsmaßnahme für den Fall einer Einschleppung.

Weltweit ist die Ausrottung der Poliomyelitis noch nicht erreicht. Von den ursprünglich drei Wildvirustypen zirkuliert nur noch Typ 1, der weiterhin in Pakistan und Afghanistan endemisch ist. Nachdem aus beiden Ländern im Jahr 2023 jeweils sechs paralytische Fälle gemeldet worden waren, stieg ihre Zahl 2024 auf 74 Fälle in Pakistan und 25 in Afghanistan. Für 2025 wurden 31 beziehungsweise 21 Fälle berichtet.

Hinzu kommt aber noch das Problem der impfstoffabgeleiteten Polioviren. Sie entstehen, wenn sich die abgeschwächten Viren aus der oralen Lebendimpfung bei längerer Vermehrung genetisch verändern. Werden solche Viren von Mensch zu Mensch weitergegeben, spricht man von zirkulierenden impfstoffabgeleiteten Polioviren. Größere Immunitätslücken begünstigen ihre Ausbreitung. Daneben können sich Impfviren bei einzelnen Menschen mit bestimmten Immundefekten über lange Zeit vermehren und verändern.

Wildviren und zirkulierende impfstoffabgeleitete Viren verhindern bislang den Abschluss des weltweiten Ausrottungsprogramms. Der von der Weltgesundheitsorganisation im Jahr 2014 ausgerufene internationale Gesundheitsnotstand wegen Polio dauert deshalb weiterhin an.
 

Neue Sicherheitsdaten lassen wichtige Fragen offen

In Deutschland wird seit 1998 nicht mehr die orale Lebendimpfung (OPV), sondern der zu injizierende inaktivierte Polioimpfstoff (IPV) verwendet. Dieser ist meist Bestandteil eines Mehrfachimpfstoffs. Unerwünschte Ereignisse lassen sich deshalb häufig nicht eindeutig der Polio- oder einer anderen Impfstoffkomponente zuordnen.

Eine taiwanische Studie wertete zwei nationale Meldesysteme nach 667.497 Auffrischimpfungen mit dem DTaP-IPV-Impfstoff Tetraxim® aus. Bei 59 Kindern wurden unerwünschte Ereignisse gemeldet. Acht Kinder mussten wegen einer ausgeprägten Schwellung der geimpften Extremität stationär behandelt werden. Das entspricht einer Meldung pro rund 83.400 verabreichten Dosen. Alle Kinder erholten sich vollständig. Im staatlichen Entschädigungssystem wurden die schweren Schwellungen als impfstoffbezogen beurteilt.

Die genannte Häufigkeit ist allerdings keine vollständig erhobene Erkrankungsrate. Passive Meldesysteme erfassen nur einen Teil der auftretenden Ereignisse; das Ausmaß der Untererfassung lässt sich aus dieser Studie nicht bestimmen. Internationale Studien von passiven Meldesystemen schätzen die Untererfassung aber auf etwa 90 %. Weil Tetraxim® mehrere Impfstoffkomponenten enthält, ist keine Zuordnung zur IPV-Komponente möglich. Die Studie wurde von Sanofi finanziert. Einer der Autoren war Mitarbeiter des Herstellers und hielt Unternehmensanteile.

Eine zweite Studie begleitete in Südkorea 646 Säuglinge nach Impfungen mit Infanrix-IPV/Hib®. Bei 22,1 Prozent wurde mindestens ein unerwünschtes Ereignis erfasst, überwiegend Fieber, Schwellungen an der Einstichstelle oder Reizbarkeit. Sechs Kinder hatten ein Ereignis, das beispielsweise wegen einer Behandlung im Krankenhaus oder in einer Notaufnahme regulatorisch als schwerwiegend eingestuft wurde. Nur ein Fall von Fieber wurde als möglicherweise impfbedingt bewertet. Alle Ereignisse klangen wieder ab.

Für seltene Risiken war die Studie zu klein. Es fehlte zudem eine Kontrollgruppe, fast alle Kinder erhielten noch weitere Impfungen und nur 120 wurden über alle drei Dosen hinweg beobachtet. Auch diese Studie wurde vom Hersteller finanziert – GSK war an Durchführung und Auswertung beteiligt.
 

Zahlreiche ausgeschlossene Studien

Zur Aktualisierung gehörte auch die Entscheidung, welche Arbeiten ausreichend belastbar und für den deutschen Fachbeitrag relevant sind. Eine japanische App-Auswertung berichtete beispielsweise häufiger Fieber bei gleichzeitiger Gabe mehrerer Impfstoffe. Rund 90 Prozent der ursprünglich verfügbaren Impftermine konnten wegen fehlender Temperaturangaben jedoch nicht ausgewertet werden. Wichtige mögliche Störfaktoren waren ebenfalls nicht erfasst, und der japanische Polioimpfstoff unterschied sich vom in Deutschland verwendeten Impfstoff.

Eine niederländische Untersuchung erfasste nach gleichzeitiger DT-IPV- und MMR-Impfung bei 73,1 Prozent der Kinder mindestens ein unerwünschtes Ereignis und bei 0,1 Prozent ein schwerwiegendes Ereignis. Lokale Reaktionen konnten zwar anhand des jeweiligen Impfarms unterschieden werden. Bei systemischen und schwerwiegenden Ereignissen war jedoch keine Zuordnung zum DT-IPV- oder zum MMR-Impfstoff möglich. Da die Studie somit keine gesonderte Bewertung des Sicherheitsprofils des IPV-haltigen Kombinationsimpfstoffs erlaubt und auch keine Kontrollgruppe enthielt, wurde sie nicht in den Polio-Fachbeitrag aufgenommen.

Zwei neuere systematische Übersichtsarbeiten zu Polioimpfstoffen erfüllten zentrale Qualitätskriterien ebenfalls nicht. Unter anderem waren die Literaturrecherchen unvollständig, Ausschlussentscheidungen nicht ausreichend dokumentiert oder Studienprotokolle nicht nachvollziehbar. Nach der von ÄFI verwendeten AMSTAR-2-Bewertung war das Vertrauen in beide Arbeiten kritisch niedrig. Ihre Ergebnisse wurden daher nicht als belastbare Grundlage für den Fachbeitrag verwendet.
 

Mögliche Wirkungen über den erregerspezifischen Schutz hinaus

Als non-spezifische Effekte werden gesundheitliche Auswirkungen bezeichnet, die nicht den Schutz vor der eigentlichen Zielerkrankung betreffen. Untersucht wird beispielsweise, ob eine Impfung auch andere Infektionen, Krankenhausaufnahmen oder die Gesamtsterblichkeit beeinflusst.

Mehrere Beobachtungsstudien aus Guinea-Bissau und Bangladesch brachten Kampagnen mit der oralen Polioimpfung mit einer niedrigeren Kindersterblichkeit in Verbindung. In einer dänischen Registerstudie mit mehr als 137.000 Kindern war OPV als zuletzt verabreichte Impfung außerdem mit etwa 15 Prozent weniger Krankenhausaufnahmen wegen anderer Infektionen verbunden.

Die randomisierten Studien ergeben ein zurückhaltenderes Bild. In einer Studie mit mehr als 7.000 Neugeborenen war die Sterblichkeit nach einer OPV-Gabe bei Geburt zwar niedriger, der Unterschied im Gesamtvergleich aber nicht statistisch signifikant. Auch eine neuere cluster-randomisierte Studie mit mehr als 10.000 Kindern fand keinen eindeutigen Gesamteffekt auf Tod oder Krankenhausaufnahme. Günstigere Ergebnisse zeigten sich in beiden Studien bei Kindern, die OPV bereits in den ersten beiden Lebenswochen erhalten hatten. Da es sich um Auswertungen von Teilgruppen handelt, müssen diese Befunde vorsichtig interpretiert werden.

Die Hinweise auf günstige non-spezifische Effekte von OPV sind damit nicht von der Hand zu weisen. Ein allgemeiner ursächlicher Nutzen hinsichtlich Sterblichkeit oder Krankenhausaufnahmen ist bislang aber nicht belegt. Beobachtungsstudien können beispielsweise dadurch verzerrt werden, dass gesündere Kinder häufiger oder pünktlicher geimpft werden und unabhängig von der Impfung ein geringeres Erkrankungsrisiko haben. Mehrere Veröffentlichungen stammen zudem aus denselben Forschungsgruppen und teilweise aus überlappenden Populationen. Um dieselben Daten nicht mehrfach zu gewichten, wurden entsprechende Sekundär- und Reanalysen nicht gesondert in den Fachbeitrag aufgenommen.

Für IPV lässt sich dagegen aus der bisherigen Studienlage weder ein eigenständiger positiver noch ein negativer non-spezifischer Effekt ableiten.
 

Begründung der STIKO-Empfehlung eingeschränkt nachvollziehbar

ÄFI gibt in den Fachbeiträgen auch die Argumente der STIKO an, um die Liste an Pro- und Kontra-Argumenten zur jeweiligen Impfempfehlung zu erweitern. Die erste von ÄFI gefundene Erwähnung der Polioimpfung durch die STIKO stammt aus dem Jahr 1972. Die damalige Veröffentlichung behandelte vor allem die Zeitabstände zwischen verschiedenen Impfungen. Eine wissenschaftliche Bewertung der Wirksamkeit und Sicherheit der Polioimpfung enthielt sie nicht.

Ausführlicher äußerte sich die STIKO 1998 beim Wechsel von OPV zu IPV. Seit 1991 waren in Deutschland 14 Polioerkrankungen registriert worden, von denen zwölf als vakzinassoziierte paralytische Poliomyelitis nach der oralen Lebendimpfung gemeldet worden waren. Bei einer Fortführung der OPV-Regelimpfung rechnete die STIKO mit etwa ein bis zwei solchen Fällen pro Jahr. Angesichts der stark zurückgegangenen Wildviruszirkulation war der Wechsel zum inaktivierten Impfstoff ohne dieses Risiko nachvollziehbar.

Die STIKO bezeichnete OPV und IPV damals als gleich wirksam, nannte für diese Einschätzung jedoch keine wissenschaftlichen Quellen. Auch bei der Umstellung der Sechsfachimpfung vom 3+1- auf das 2+1-Schema im Jahr 2020 wurde die klinische Wirksamkeit und Sicherheit der IPV-Komponente nicht eigenständig systematisch neu bewertet. Die dafür durchgeführte Übersichtsarbeit befasste sich mit der Pertussis-Komponente.

Eine systematische wissenschaftliche Herleitung der grundsätzlichen IPV-Empfehlung ist in den ausgewerteten öffentlichen STIKO-Unterlagen damit nicht zu finden. Daraus folgt nicht, dass IPV unwirksam oder die Empfehlung unwissenschaftlich wäre. Die Grundlage der Empfehlung bleibt jedoch nur eingeschränkt nachvollziehbar.