Link zur Publikation: https://doi.org/10.1136/bmjopen-2026-121062

ÄFI: Zunächst grundsätzlich: Worum geht es in Ihrer Doktorarbeit – und welche Forschungsfrage möchten Sie damit beantworten?

Nolting: Vor allem interessiert mich, welchen Beitrag die verschiedenen in Deutschland empfohlenen Kinderimpfungen zur Verringerung von Erkrankungen und Todesfällen geleistet haben. Ist dies bei verschiedenen Impfungen in Deutschland ähnlich oder fällt dies doch recht unterschiedlich aus? Dafür möchte ich mir genauer die verfügbaren Meldedaten in Deutschland anschauen. 

Die Dissertation (Doktorarbeit, Anm. d. Redaktion) besteht dabei aus mehreren Teilschritten: Zunächst aus einem Scoping-Review, um festzustellen, welche Forschung es bereits gibt und danach eine eigene historische Zeitreihenanalyse. Das Ziel der Arbeit sehe ich darin, differenzierter und transparenter darüber kommunizieren zu können, welchen Nutzen Impfungen auf Bevölkerungsebene leisten und wo die Grenzen unseres Wissens liegen.

ÄFI: Nun wurde das Studienprotokoll Ihres sogenannten Scoping Reviews im Fachjournal BMJ Open veröffentlicht. Was ist ein Scoping Review und wieso braucht es dafür ein Studienprotokoll?

Nolting: Ein Scoping Review ist wie ein systematisches Review eine Übersichtsarbeit zu einem bestimmten Forschungsfeld. Während systematische Reviews häufig sehr eng gefasste Endpunkte wie z. B. Wirksamkeitsfragen zu Impfungen beantworten, ist ein Scoping Review eher für eine thematische Kartierung bisheriger Studien ausgelegt. Das ist besonders sinnvoll in Forschungsfeldern, in denen bislang nur wenige und sehr unterschiedliche Studien vorliegen.

Es wird also kein Gesamteffekt berechnet, sondern beschrieben, welche Studien es bisher gibt, welche Methoden angewendet wurden und wo Lücken bestehen. Wie bei systematischen Reviews auch, ist nicht jedes Scoping Review automatisch transparent und nachvollziehbar. Es kommt auf die verwendeten Methoden an – ich verwende beispielsweise die Methodik des Joanna Briggs Institute für Scoping-Reviews und die „Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses“ (PRISMA) Erweiterung für Scoping-Reviews (PRISMA-ScR). 

Dadurch wird verhindert, dass die Methodik unbemerkt an späterer Stelle angepasst wird, um erwünschte Ergebnisse zu erhalten. Darum wurde das Scoping Review Protokoll auch vorab bereits registriert und im BMJ Open publiziert – so kann jeder Leser die Herangehensweise nachvollziehen.

ÄFI: Warum braucht es überhaupt einen Überblick über die bisherige Forschung, bevor Sie selbst neue Daten untersuchen?

Nolting: Um die Sinnhaftigkeit einer neuen Studie zu evaluieren, sollten Wissenschaftler herausfinden, was bereits untersucht wurde und an welcher Stelle Forschung noch fehlt. Womöglich gibt es bereits gute Studien über den relativen Beitrag von Impfungen in Deutschland auf Basis der vorhandenen Meldedaten. Entweder kann man darauf basierend aufbauen oder feststellen, dass es in dem Bereich eher keine neuen Daten braucht.

Durch die Evaluierung der Datenquellen, statistischen Methoden und Problemen früherer Arbeiten im Rahmen des Scoping Reviews gibt es eine gute Grundlage für eine eigene Zeitreihenanalyse, bei der Impfquoten und Trends in den Infektions-, Erkrankungs-, Hospitalisierungs- und Todesfällen ins Verhältnis gesetzt werden. Ich vermute aufgrund erster Recherchen, dass es hier für Deutschland im Vergleich zu anderen Ländern eine echte Forschungslücke gibt.

Sollte meine Vermutung aber nicht zutreffen, dann würde ich auch die weitere Planung der Dissertation anpassen. Ich bin hier ergebnisoffen.

ÄFI: Ausgangspunkt Ihres Scoping Reviews ist die häufig gehörte Aussage, dass Impfungen zu den wichtigsten Maßnahmen der Medizin gehören. Was hat Sie an dieser Aussage neugierig gemacht?

Nolting: Es ist sehr interessant, dass sich diese Aussage unisono in wissenschaftlichen Publikationen, behördlichen Webseiten und Medien wiederfindet. Im Scoping-Review-Protokoll habe ich dafür einige Beispiele aufgelistet. 

Was mich fasziniert ist, dass sich die Aussage „Impfungen gehören zu den wichtigsten Maßnahmen der Medizin“ zweierlei deuten lässt: Einerseits könnte damit die Erfindung der Impfung an sich gemeint sein, also dass das Prinzip der Impfung eine große Errungenschaft ist. Hierfür gibt es auch historisch sehr starke Beispiele. Nehmen wir allein die Pocken-Impfung: Ohne sie wäre eine Ausrottung des Erregers äußerst unwahrscheinlich gewesen. Es gab zwar weitere Faktoren, die letztlich dazu beigetragen haben, dass die Weltgesundheitsorganisation 1980 diesen Erfolg verkünden konnte (etwa die angewandte Strategie der Überwachung und die gezielte Eindämmung). Letztlich lässt sich aus den vorhandenen wissenschaftlichen Publikationen jedoch ziemlich sicher ableiten, dass die Pocken-Impfung dies erst ermöglicht hat und so zu den wichtigsten Maßnahmen der Medizin gehört.

Es gibt aber eben auch eine andere Deutung dieser Aussage: Nämlich, dass alle Impfungen zu den wichtigsten Maßnahmen der Medizin gehören. Dies ergibt sich daraus, dass weder in dem Satz noch in den Kontexten, in denen die Aussage fällt, eine Differenzierung zwischen den verschiedenen Impfungen vorgenommen wird. Hat beispielsweise die Polio-Impfung wirklich denselben Einfluss auf die Morbidität und Mortalität in ganzen Bevölkerungen wie die Pocken-Impfung? Oder die Hepatitis-B-Impfung? Oder die Rotavirus-Impfung? 

Das ist einerseits biologisch unplausibel, weil der Pocken-Erreger im Vergleich zu anderen Erregern ganz spezifische biologische Eigenschaften hatte, durch die die Ausrottung überhaupt erst möglich wurde (beispielsweise keine asymptomatischen Überträger, kein tierisches Reservoir, gut erkennbare Krankheit). Andererseits ist es epidemiologisch unplausibel, da die verschiedenen Erreger, gegen die geimpft wird, eine ganz unterschiedliche Krankheitslast in der Bevölkerung verursachen. Daraus entstand für mich letztlich die Frage, wie gut die Unterschiede in der Wirksamkeit von Impfungen eigentlich vergleichend untersucht wurden – und ob eine differenziertere Kommunikation dem Impfprinzip nicht angemessener wäre.

ÄFI: Warum ist es aus Ihrer Sicht sinnvoll, nicht nur Daten zu einzelnen Impfungen zu erheben, sondern diese auch miteinander zu vergleichen?

Nolting: Häufig werden zu Impfungen Studien durchgeführt, die zeigen, wie wirksam eine bestimmte Impfung ist. Beispielsweise in Form von Beobachtungsstudien oder randomisierten kontrollierten Studien (RCTs), wobei Letzteres bei Impfungen eher selten ist. Dadurch wird aber nicht automatisch die Frage beantwortet, wie groß der Nutzen einer Impfung im Vergleich zu einer anderen Impfung ist.

Nicht nur die Krankheiten unterscheiden sich, auch die Ausgangssituation und der historische Zeitpunkt der Impfstoffeinführung. Dadurch sind einerseits die vorhandenen Daten von ganz unterschiedlicher Natur und auch unterschiedlicher Qualität, andererseits können auch die Auswirkungen der Impfprogramme sehr uneinheitlich sein. Beispielsweise wurden die Tetanus- und Diphtherie-Impfung trotz bereits seit länger bestehender Verfügbarkeit in Deutschland erst in den 1940er-Jahren breiter und flächendeckend ab 1960 (BRD/DDR) eingeführt. Damals gab es (auch aufgrund der historischen Situation) noch keine klassischen Zulassungsbehörden und keine verpflichtenden RCTs für neu eingeführte Impfstoffe. Weiterhin gab es kein vergleichbares Meldewesen für Erkrankungen und Impfquoten. Dies macht es aus heutiger Sicht also sehr schwierig, den Nutzen der Tetanus- und Diphtherie-Impfung zur damaligen flächendeckenden Einführung zu evaluieren. Das wäre aber auch deshalb wichtig gewesen, da andere Faktoren wie die Einführung von Antibiotika, die Verbesserung des sozioökonomischen Status, Hygiene usw. ebenfalls einen Rückgang der Mordbidität oder Mortalität hätten bedingen können. In anderen Ländern wie den USA lässt sich dies besser evaluieren.

Heute ist die Situation in Deutschland besser, sodass beispielsweise zur 2013 eingeführten Rotavirus-Impfung eine Trendanalyse durchgeführt werden kann. Das bedeutet: Wie war der Trend der Rotavirus-Infektionen, Erkrankungen, Hospitalisierungen und Todesfälle in den Jahrzehnten vor Einführung der Impfung und wie hat sich dies nach Einführung verändert? Das geht wie beschrieben nicht bei allen Impfungen, aber so ließe sich bei einigen Impfungen durchaus ein relevanter Vergleich erarbeiten. 

ÄFI: Sie untersuchen also historische Entwicklungen von Erkrankungen und Todesfällen auf Bevölkerungsebene und setzen diese unter anderem mit der Einführung von Impfprogrammen und Impfquoten in Beziehung. Was kann man aus solchen Daten lernen – und was nicht?

Nolting: Die große Stärke solcher Daten ist eben, dass ganze Bevölkerungen über längere Zeiträume betrachtet werden können. Sind nach Impfeinführung die Erkrankungen und Todesfälle wirklich stärker gefallen, als dies zu erwarten gewesen wäre? Die Daten haben eine hohe Nähe zur echten Welt und können interessante Hypothesen erzeugen. Zwar sollte man immer auch von einer Untererfassung ausgehen, da aber Trends analysiert werden, müssen nicht unbedingt alle Fälle bekannt sein. Wichtig ist, dass Änderungen im Meldewesen, im Meldeverhalten und anderen Faktoren berücksichtigt werden, um einen kohärenten Trendverlauf zu analysieren.

Aber es gibt auch wichtige Limitationen dieser Daten. Klar ist, dass ein zeitlicher Zusammenhang noch keine Ursache beweist. Man darf aus solchen Daten auch keinen unmittelbaren Schluss für den einzelnen Menschen ziehen (hier wird in der Fachliteratur vom sogenannten ökologischen Fehlschluss gesprochen). Man sollte solche ökologischen Bevölkerungsdaten daher eher als Ergänzung für andere Studiendesigns betrachten.

ÄFI: Wie aussagekräftig sind historische Krankheits- und Sterbedaten – kann man Zahlen aus dem 20. Jahrhundert mit denen aus dem 21. Jahrhundert überhaupt vergleichen?

Nolting: Ein Vergleich ist nicht ausgeschlossen, aber sie dürfen nicht unkritisch nebeneinandergestellt werden. Falldefinitionen, Diagnostik, Meldepflichten und Erfassungssysteme haben sich geändert. Ebenso müssen die Bevölkerungsgröße und Altersstruktur berücksichtigt werden. Problematisch sind auch Kriegszeiten, da Migration, Hunger und Untererfassung von Fällen die Daten stark verzerren.

Man kann hierzu ggf. Zeiträume ausschließen oder in Sensitivitätsanalysen separat untersuchen. In jedem Falle müssen die Datenquellen und Qualitätsbrüche lückenlos dokumentiert werden.

Als eine Hypothese der Dissertation wird explizit vermutet, dass ältere deutsche Meldedaten systematisch schlechter sein könnten als neuere Daten. Vermutlich wird es aber auch keine wissenschaftlichen Studien geben, die bspw. Daten von 1910 mit 2010 verglichen haben. Die Daten des Statistischen Bundesamtes reichen ohnehin in der Regel maximal bis Mitte des 20. Jahrhunderts zurück. 

ÄFI: Beim Rückgang von Erkrankungs- und Todesfällen über Jahrzehnte oder Jahrhunderte können also viele Faktoren eine Rolle spielen – Impfungen, verbesserte Lebensbedingungen, Hygiene, Antibiotika oder auch Änderungen der Meldesysteme. Lässt sich überhaupt unterscheiden, welchen Beitrag die einzelnen Faktoren geleistet haben?

Nolting: Bis zu einem gewissen Grad ja – aber wahrscheinlich nicht vollständig. Genau dafür gibt es eigenständige statistische Modelle zur Untersuchung des Trendverlaufes, beispielsweise die Interrupted-Time-Series-Analysis (unterbrochene Zeitreihenanalyse). Wenn geeignete Daten zu Faktoren wie Antibiotika, Lebensstandard etc. vorhanden sind, können diese dort einfließen. Es wird aber wie bei allen Beobachtungsstudien immer ein Risiko für residuales Confounding (verbleibende Verzerrungen in der statistischen Analyse, Anm. d. Redaktion) verbleiben. Gerade diese Limitation muss dann auch bei der Interpretation der Ergebnisse berücksichtigt werden.

ÄFI: Welche Bedeutung hätte die Feststellung, dass es viel weniger vergleichende Forschung zu Impfungen gibt, als man vielleicht erwarten würde?

Nolting: Zuerst einmal wäre dies ein wissenschaftlich relevantes Ergebnis. Daraus ließe sich nicht folgern, dass Impfungen nicht wirken oder nicht vergleichbar sind. Aber es würde zeigen, dass die häufig verwendete pauschale Aussage „Impfungen gehören zu den wichtigsten Erfindungen der Medizin“ bislang nur begrenzt durch direkte Vergleiche zwischen verschiedenen Impfungen auf Bevölkerungsebene in Deutschland untersucht wurde. Eine solche Forschungslücke würde in jedem Fall eine gute Begründung darstellen, warum weitere vergleichende Arbeiten sinnvoll sind. 

ÄFI: Die Ergebnisse sollen laut Ihrem Studienprotokoll auch dabei helfen, differenzierter über Impfungen zu berichten. Was ist das Problem mit pauschalen Aussagen über den Nutzen und die Bedeutung von Impfungen im Rahmen der Gesundheitskommunikation?

Nolting: Impfungen sind keine homogene medizinische Intervention. Sie schützen mittels verschiedener Technologien vor sehr unterschiedlichen Erkrankungen und haben dementsprechend eine Reihe von teils bekannten teils unbekannten Effekten. Ein Beispiel sind die modifizierten mRNA-Impfstoffe, die vom Prinzip her anders wirken als etwa Lebendimpfstoffe oder andere Totimpfstoffe und auch andere Adjuvantien wie Lipidnanopartikel benötigen, um zu wirken – und über die noch Jahre nach Einführung immer wieder neue Entdeckungen gemacht werden. 

Wie unterschiedlich die Effekte sein können, zeigt sich auch anhand der Entdeckung der non-spezifischen Effekte durch den dänischen Impfforscher Peter Aaby und andere. Impfungen wirken sehr wahrscheinlich nicht nur gegen den Erreger, sondern darüber hinaus unspezifisch auf das Immunsystem. Dadurch wird in inzwischen so einigen Studien in Ländern mit niedrigem und mittleren Einkommen (und in einigen Studien in Ländern mit hohem Einkommen wie Dänemark) eine Palette von Effekten von der generellen Infektionsfälligkeit bis hin zur Verringerung oder Erhöhung der Allgemeinsterblichkeit festgestellt. Die non-spezifischen Effekte sind ein Beispiel dafür, dass es bei Impfungen nach wie vor wichtige Wissenslücken gibt und wieso alle Impfungen nicht unbedingt so behandelt werden sollten, als handele es sich hinsichtlich der Wirksamkeit um eine einheitliche Intervention.

Eine pauschale Aussage über den Nutzen von Impfungen kann daher mehr suggerieren, als die Datenlage tatsächlich hergibt. Wissenschaftskommunikation sollte das meines Erachtens unbedingt berücksichtigen. Unsicherheiten und Unterschiede offen anzusprechen muss das Vertrauen in Impfungen nicht unbedingt schwächen – Studien zeigen sogar, dass transparente Kommunikation das Vertrauen stärken kann. Gerade zur Corona-Zeit sind aufgrund der rasant eingeführten modifizierten mRNA-Impfstoffe und falscher Versprechen durch Medien und Gesundheitsbürokraten – wie etwa, dass ein relevanter Schutz vor Infektion und Weitergabe durch die Impfung entsteht, worauf auch verschiedene Arten von Impfpflichten begründet wurden – viele Menschen gegenüber Impfungen generell skeptisch oder ablehnend geworden. Das wird dem Impfprinzip und der Wirksamkeit von anderen Impfungen aber nicht unbedingt gerecht.

Ein wichtiges Ziel meiner wissenschaftlichen Arbeit ist also nicht „pro“ oder „contra“ Impfen, sondern eine präzisere Sprache, die eine differenzierte Impfkommunikation und informierte Impfentscheidung ermöglicht.

ÄFI: Was können solche bevölkerungsbezogenen Ergebnisse für die Entscheidung eines Patienten oder von Eltern für ihr Kind beitragen?

Nolting: Sie können einen relevanten Kontext liefern: Wie groß war die Krankheitslast? Wie hat sie sich historisch verändert? Welchen beobachtbaren Beitrag hatte ein Impfprogramm? Sie können auch wie beschrieben helfen, Unterschiede zwischen einzelnen Impfungen transparenter zu machen. Das ist wichtig für die individuelle Impfentscheidung.

Aus Bevölkerungsdaten lassen sich allerdings keine unmittelbaren Aussagen über den Nutzen einer Impfung für einen einzelnen Menschen ableiten. Denn für den Einzelnen sind zusätzlich Alter, Vorerkrankungen, individuelles Erkrankungsrisiko, Wirksamkeit und Sicherheit der konkreten Impfung auf Ebene des Individuums und persönliche Präferenzen relevant. Die ökologische Perspektive ist deshalb ein Baustein unter mehreren für einen evidenzbasierten Ansatz.

ÄFI: Das veröffentlichte Protokoll ist nur der erste Schritt. Wie geht die Doktorarbeit weiter, wann ist mit den Ergebnissen des Scoping Reviews zu rechnen?

Nolting: Derzeit folgt auf das veröffentlichte Protokoll die eigentliche Durchführung des Reviews: systematische Suche, Screening, Volltextprüfung und Datenauswertung. Ziel ist, die vorhandenen vergleichenden Studien zu kartieren und ihre Methoden und Grenzen darzustellen. Das Scoping Review soll bis Dezember 2026 abgeschlossen und anschließend in einem Fachjournal eingereicht werden. Anschließend soll je nach Ergebnissen eine eigene ökologische Zeitreihenanalyse folgen.

Hinweis:

Die vorgestellte Forschungsarbeit ist Teil der Doktorarbeit von Tristan Nolting an der Universität Witten/Herdecke. Sie wurde weder von ÄFI in Auftrag gegeben noch wurde oder wird sie im Auftrag des Vereins durchgeführt. ÄFI hat ausschließlich die Kosten für die Open-Access-Veröffentlichung des Studienprotokolls in BMJ Open übernommen und hatte keinen Einfluss auf Fragestellung, Studiendesign, Methodik, Durchführung oder Auswertung der wissenschaftlichen Arbeit.

Die Unterstützung der Publikation entspricht dem Leitbild von ÄFI, eine wissenschaftlich fundierte und differenzierte Auseinandersetzung mit Impfungen zu fördern und entsprechende Forschung öffentlich zugänglich zu machen. Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftler, die Forschungs- oder Publikationsvorhaben zu Fragestellungen rund um eine differenzierte Impfentscheidung planen, können sich an ÄFI wenden, um Möglichkeiten einer finanziellen Unterstützung zu erfragen.